各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局：
??? 為進一步建立完善北京市老年健康服務體系建設，深化醫(yī)養(yǎng)結合服務，按照國家衛(wèi)生健康委等部門《關于做好2021年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2021〕23號）部署要求,現(xiàn)就做好北京市2021年老年人基本公共衛(wèi)生服務項目工作有關事宜通知如下：
一、老年人基本公共衛(wèi)生服務項目
（一）65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務
為推動基本公共衛(wèi)生項目老年人健康管理服務質(zhì)量提升，將原“老年人健康管理率”指標變更為“65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務率（%）”。65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務率=65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%。65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務人數(shù)（人），是指從年初到統(tǒng)計時間點，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受健康管理的65歲及以上常住居民數(shù)。接受健康管理是指為65歲及以上老年人建立健康檔案、接受健康體檢，健康指導、健康體檢表填寫完整。
（二）老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務管理
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新劃入基本公共衛(wèi)生服務相關工作規(guī)范（2019年版）》有關要求，市衛(wèi)生健康委制定《北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務管理工作規(guī)范（試行）》（詳見附件），為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平；為65歲及以上失能老年人開展健康評估與健康服務，改善失能老年人的生活質(zhì)量。
二、2021年老年人基本公共衛(wèi)生服務項目工作指標
（一）65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康服務率≥61%。
（二）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率≥85%。
（三）65歲及以上失能老年人健康服務率≥85%。
三、工作要求
（一）統(tǒng)籌推進，融合發(fā)展
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要高度重視此項工作，與社區(qū)老年健康服務規(guī)范化建設工作統(tǒng)籌推進，促進各社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、老年健康、醫(yī)養(yǎng)結合等服務融合發(fā)展。
（二）加強管理，納入績效
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基層衛(wèi)生、老齡健康等各相關科室，切實履職，形成合力，充分發(fā)揮區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心、區(qū)級老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合指導中心等單位的業(yè)務優(yōu)勢，加強對各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的監(jiān)督管理和績效評價，監(jiān)督、指導、支持各社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好此項工作。
（三）強化服務，提升質(zhì)量
各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強項目質(zhì)量管理，做實服務，提升老年人獲得感和滿意度。市衛(wèi)生健康委將強化對老年人基本公共衛(wèi)生服務項目的質(zhì)量監(jiān)督和績效評價，并將完成情況納入對區(qū)政府衛(wèi)生健康工作績效考核指標。
附件：北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務管理工作規(guī)范（試行）
北京市衛(wèi)生健康委員會
2021年9月23日
附件
北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務管理
工作規(guī)范（試行）
一、服務對象
（一）轄區(qū)65歲及以上的常住居民。
（二）轄區(qū)65歲及以上失能老年人。
二、服務目標
為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平。
為65歲及以上失能老年人開展健康評估與健康服務，改善失能老年人的生活質(zhì)量。
三、服務內(nèi)容
（一）為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務。
每年為轄區(qū)居家養(yǎng)老的老年人簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議并提供2次醫(yī)養(yǎng)結合服務，可以包括1次老年人健康管理服務和1次健康指導服務。老年人健康管理服務內(nèi)容即原國家基本公共服務中的老年人健康管理服務；健康指導服務內(nèi)容應根據(jù)居家老年人的健康狀況，開展血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導等方面的健康指導。對高齡、失能、行動不便的老年人上門進行服務。
1.康復指導。通過一般評估，開展康復評定、康復治療與訓練、康復護理和相關健康教育等。
2.護理技能指導。根據(jù)老年人情況提供壓瘡預防護理指導、跌倒預防及居家照料指導、燙傷預防指導、墜床預防護理指導、創(chuàng)傷護理指導等健康指導服務。
3.保健咨詢。根據(jù)老年人的健康及疾病狀況針對老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問題，提供有針對性的健康指導建議，開展個體化的咨詢指導。
4.營養(yǎng)改善指導。通過營養(yǎng)評估，使用個體化的營養(yǎng)膳食處方進行健康指導。
（二）為65歲及以上失能老年人提供健康評估與健康服務
每年對轄區(qū)內(nèi)提出申請的65歲及以上失能老年人上門進行健康評估，針對評估結果對符合條件的失能老年人及照護者年內(nèi)提供至少1次的健康服務工作，健康服務的具體內(nèi)容包括康復護理指導、心理支持等。
1.接受失能老年人上門評估申請。《失能老年人上門健康評估申請表》（詳見附錄1）提交機構，機構接受上門評估申請單后10個工作日之內(nèi)進行上門健康評估。
2.上門健康評估。按照要求開展規(guī)范評估，出具綜合評估結果報告，本次上門評估結果可作為轄區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的參考依據(jù)。具體評估如下：
1）老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分情況,使用《老年人能力評估標準表（試行）》（詳見附錄2）
2）老年綜合征評估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》（詳見附錄3）。
3.上門健康服務。針對評估結果，結合老年人需求每年提供至少1次的健康服務。具體參照《北京市老年健康服務規(guī)范》中的康復服務與長期照護的相關內(nèi)容。
四、服務流程
圖1.為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務流程圖
圖2.失能老年人上門健康評估服務流程圖
五、組織實施
（一）組織機制
市衛(wèi)生健康委根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新劃入基本公共衛(wèi)生服務相關工作規(guī)范（2019年版）》有關要求，制定本市的工作規(guī)范，并對項目實施情況進行管理；各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局指導本轄區(qū)有關機構按照規(guī)范完成項目工作任務，對其進行考核，并接受市衛(wèi)生健康委的考核。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是承擔服務任務的重要主體，對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合與失能老年人健康評估和健康服務，按照規(guī)定合理使用和管理經(jīng)費，接受本區(qū)衛(wèi)生健康委、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局考核。
（二）項目實施條件
對老年人進行醫(yī)養(yǎng)結合服務及對失能老年人進行健康評估與健康服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員，應是專業(yè)醫(yī)護人員。
（三）項目經(jīng)費保障
基本公共衛(wèi)生經(jīng)費統(tǒng)籌使用，資金使用對象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包含65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務、失能老年人上門評估與健康服務。各區(qū)要嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，加強資金監(jiān)管，并落實督導、培訓等工作經(jīng)費，保障項目順利實施。
（四）信息化應用
將65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務信息納入國家基本公共衛(wèi)生服務管理平臺，進行信息化管理。機構應將失能老年人健康評估服務信息，及時錄入失能老年人健康評估與健康服務信息系統(tǒng)，并做好數(shù)據(jù)信息的及時更新、上報等工作。
（五）其他要求
1.要按照自愿的原則組織實施項目，項目實施過程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重與65歲以上老年人健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務等工作的銜接，避免服務項目的重復，注重提升居民的獲得感。
2.機構應開設方便老年人掛號、就醫(yī)等便利服務的綠色通道，設置老年人就診服務處，配置明顯標識，配備專兼職人員進行引導服務，配備輪椅等必需的轉運工具，為老年人就醫(yī)提供便利服務。統(tǒng)籌利用轄區(qū)資源，與養(yǎng)老服務機構、轄區(qū)二、三級醫(yī)院等建立工作協(xié)作機制，為老年人提供連續(xù)、全流程健康服務。
3.要積極組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合與失能老年人健康評估服務人員及照護者的技能培訓，不斷提升基層醫(yī)養(yǎng)結合與失能老年人健康評估服務人員及照護者的服務水平。
六、工作指標
（一）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率。
指標定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。
測算公式：65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結合服務的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。
（二）65歲及以上失能老年人健康服務率。
指標定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。
測算公式：失能老年人健康服務率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。
七、項目考核與評估
（一）考核對象。市衛(wèi)生健康委考核對象為各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局。各區(qū)考核對象為本轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
（二）考核內(nèi)容。
1.項目組織管理情況。主要包括對項目的重視程度、組織協(xié)調(diào)力度、管理制度的制定與落實等。
2.項目資金管理情況。主要包括各區(qū)衛(wèi)生健康委（經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局）資金撥付、工作經(jīng)費安排等情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的預算執(zhí)行、財務管理等情況。
3.各項工作任務完成情況。主要包括2項指標的完成數(shù)量。
（三）考核辦法?？己艘话悴扇÷犎R報、查閱資料、現(xiàn)場核查、問卷調(diào)查、電話調(diào)查、入戶訪談等形式進行。電話調(diào)查可委托第三方開展，也可以根據(jù)實際情況，由考核組同步實施。
八、附錄
附錄1.失能老年人上門健康評估申請表
? ? ? ?2.老年人能力評估標準表（試行）
? ? ? ?3.老年綜合征罹患情況（試行）