各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生局、財政局：
???? 2012年，我省新農(nóng)合人均籌資水平已提高到290元，為貫徹落實國家有關(guān)進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的部署和要求，努力提高新農(nóng)合制度保障水平，切實發(fā)揮新農(nóng)合基金運行效益，讓參合農(nóng)民得到更多實惠，現(xiàn)就做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策調(diào)整工作的有關(guān)事宜通知如下：
一、指導(dǎo)原則和總體要求
我省2012年新農(nóng)合補償政策調(diào)整工作要繼續(xù)認真貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)“?；?、強基層、建機制”的要求，進一步完善運行補償機制，堅持以大病統(tǒng)籌為主兼顧門診的原則，努力擴大報銷范圍，提高報銷比例。要全面推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用起付線外全報銷，基本解決常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療保障問題。繼續(xù)擴大農(nóng)村重大疾病的補償范圍，明顯提高農(nóng)村重大疾病的補償水平。統(tǒng)籌省、市級新農(nóng)合報銷政策，促進參合受益的公平、公正。積極探索與具有資質(zhì)的商業(yè)健康保險機構(gòu)合作，開展大病補充保險及意外傷害、省外異地審核補償承辦等試點。全省確保新農(nóng)合平均實際住院補償率不低于60%，并力爭達到65%以上，其中統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院補償率達到75%以上。
二、合理分配基金使用
各統(tǒng)籌地區(qū)基金使用分配要重點保障住院補償?shù)男枨?，住院統(tǒng)籌基金所占比例原則應(yīng)占年度基金總額的80%左右；門診統(tǒng)籌基金原則上可按年度基金總額的20%左右分配，其中人均普通門診統(tǒng)籌和特殊慢病門診統(tǒng)籌的標準可分別按門診統(tǒng)籌基金總額的60%、40%予以安排。各地可根據(jù)鄉(xiāng)、村門診就醫(yī)病員流向的實際，按鄉(xiāng)級8元、村級4元的標準預(yù)算安排一般診療費補助基金。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)大病救治工作需要，按規(guī)定的標準設(shè)立大病篩查基金，用于農(nóng)村重大疾病的篩查，強化對重大疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，減少大病因病情耽擱所致的后期支出費用，減輕基金負擔。各地要合理調(diào)控新農(nóng)合基金的年度結(jié)余和累計結(jié)余，原則上當年統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在10%左右，累計結(jié)余應(yīng)不超過當年統(tǒng)籌基金總額的20%。年度或累計基金結(jié)余較多的市縣區(qū)，要結(jié)合實際在當年底對高費用段的大病實施二次補償。除國家和省有關(guān)政策規(guī)定的補償范圍外，各地不得擅自增加補償內(nèi)容和項目。
三、統(tǒng)籌省、市級新農(nóng)合報銷政策
根據(jù)2012年全省全面實施省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用即時結(jié)報的實際，為進一步促進新農(nóng)合補償受益的公平、公正，各地要大力推行以市州為單位統(tǒng)籌省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合補償政策。省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償封頂線、住院補償比例及起付線要逐步以市州為單位統(tǒng)一標準執(zhí)行，其中省級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償政策以市州為單位進行統(tǒng)籌今年必須全面落實到位。省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合住院費用可報銷范圍（藥品目錄、診療項目及不予報銷政策等）按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
四、進一步提高住院補償封頂線，合理調(diào)整起付線和補償比例
各地可根據(jù)新農(nóng)合籌資標準進一步提高的實際，將住院補償封頂線從原來的8萬元提高至10萬元以上，進一步減輕參合農(nóng)民患重大疾病的醫(yī)療費用負擔。鄉(xiāng)、縣、市、省級醫(yī)院的住院補償起付線原則上可維持原100元、300元、500元、700元的起付標準不變，部分住院率、次均住院費用偏高及病員分布結(jié)構(gòu)特殊的地區(qū)，可結(jié)合實際對各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷起付標準進行適當調(diào)整。各級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例可從當?shù)貙嶋H出發(fā)，結(jié)合我省今年新農(nóng)合實際住院補償率的目標要求和年度統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過10%的規(guī)定來確定，其中省級定點醫(yī)院的規(guī)定報銷比例原則上應(yīng)不低于60%，市級定點醫(yī)院的規(guī)定報銷比例原則上應(yīng)不低于65%。
五、調(diào)整擴大可報銷范圍
為進一步提高全省新農(nóng)合醫(yī)藥費用可報銷比例，降低參合人員個人支付比例，各地要進一步調(diào)整擴大新農(nóng)合基本診療項目和藥品使用范圍。原規(guī)定由各地自行掌握的大型特殊設(shè)備檢查項目（如CT、MRI、彩超、各類造影、減影等）、各類國產(chǎn)無法替代的進口特殊手術(shù)耗材等，全部納入省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償范圍。國家基本藥物品種和我省增補的基藥品種要全部納入各級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償范圍；已納入全省藥品統(tǒng)一招標采購范圍的藥物品種應(yīng)全部納入縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合補償范圍，其中現(xiàn)行省新農(nóng)合藥品目錄品種仍按各級規(guī)定報銷比例報銷，其他目錄外的藥物品種可根據(jù)臨床使用需求按30%的比例給予報銷，省新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)三級以上藥品品種在縣級醫(yī)療機構(gòu)使用的比照執(zhí)行。各地要嚴格控制目錄外藥物品種的使用比例，省、市、縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外藥物品種費用占藥品總費用的比例分別不得高于30%、20%、10%。各地要根據(jù)報銷范圍調(diào)整擴大的實際，建立相應(yīng)的費用指標目標管理考核機制。
六、全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用起付線外全報銷
各地要按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，積極創(chuàng)造條件，全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用起付線外全報銷的付費方式改革，促進從根本上解決參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療保障問題。要認真總結(jié)借鑒已試點縣市好的經(jīng)驗和做法，在做好基線調(diào)查和費用測算的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際，拿出切實可行的具體實施方案，穩(wěn)妥推進。開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用起付線外全報銷要與實施基本藥物制度、財務(wù)管理機制改革及績效考核等基層綜合改革統(tǒng)籌推進，使各項改革措施相輔相成，相互促進。同時，要與嚴格落實各定點醫(yī)療機構(gòu)的基金總額預(yù)付相結(jié)合。要加強對實施過程中基金運行情況的監(jiān)測分析和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，強化費用指標考核的目標管理。對實施過程中出現(xiàn)住院率和次均費用異常增漲的情況，要及時分析查找原因，積極調(diào)整相關(guān)政策，采取有效綜合措施予以調(diào)控，確保參合群眾受益和基金安全。
七、加大農(nóng)村重大疾病救治保障的力度
全省要進一步加大新農(nóng)合重大疾病救治保障工作的力度，把農(nóng)村居民重大疾病救治保障工作作為完善發(fā)展新農(nóng)合制度的重大舉措和深化醫(yī)改工作的重要任務(wù)來抓。在落實好農(nóng)村兒童先心病、白血病、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療等重大疾病救治保障政策的基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴大農(nóng)村重大疾病救治保障的范圍，把血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病及晚期血吸蟲病等病種納入新農(nóng)合重大疾病救治保障的范疇，并將規(guī)定報銷比例提高到80%。同時，要進一步強化對農(nóng)村重大疾病的臨床路徑規(guī)范化管理和單病種費用定額包干標準的落實，并結(jié)合各級定點醫(yī)院大病救治工作的實際，對現(xiàn)有重大疾病病種費用定額及補助標準做適當調(diào)整。要繼續(xù)加強與民政醫(yī)療救助制度的協(xié)調(diào)配合，有條件的地方可根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，在確保基金有效監(jiān)管的前提下，與商業(yè)健康保險機構(gòu)合作開展大病補充保險試點，探索多渠道進一步提高參合人員高費用段醫(yī)療保障水平的新途徑。
八、完善新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償政策
各地要積極創(chuàng)造條件，加快推進普通門診統(tǒng)籌補償，把具備條件的村衛(wèi)生室納入定點范圍。要繼續(xù)優(yōu)化普通門診統(tǒng)籌實施方案，補償政策的調(diào)整要與鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的管理、基本藥物制度推行及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外全報銷的相關(guān)政策相銜接，使之既有效減輕參合人員門診費用負擔，又有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)的合理分流。要進一步健全完善相關(guān)配套管理制度，規(guī)范門診統(tǒng)籌審核補償?shù)牧鞒?，強化門診統(tǒng)籌基金運行和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，落實好門診人次目標管理、門診補助總額控制和一般診療費補助，全面推行定點管理的特殊慢性病種如肺結(jié)核等的門診就醫(yī)按服務(wù)包內(nèi)容實施總額付費的一站式服務(wù)報銷，方便參合農(nóng)民，提高門診統(tǒng)籌運行效益。并進一步擴大特殊慢性疾病補償?shù)牟》N范圍，提高補償標準，規(guī)范病種、病情的鑒定標準和程序，嚴格費用報銷審批程序。納入特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補助的病種可結(jié)合實際擴充至50個左右。
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二O一二年四月八日