醫(yī)保函〔2021〕124號(hào)
蔡秀軍委員：
??? 您提出的《關(guān)于切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)保信息共享業(yè)務(wù)協(xié)同的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于頂層設(shè)計(jì)
國(guó)家醫(yī)保局高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)。2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并對(duì)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療提出明確要求。2018年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等文件，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”進(jìn)行分類，明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的性質(zhì)及與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。2019年8月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，明確對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。2020年3月，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶??；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人在線開具電子處方，線下配藥的，參保人可按規(guī)定享受醫(yī)保支付待遇。醫(yī)保部門加強(qiáng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的協(xié)作，診療費(fèi)和藥費(fèi)醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分在線直接結(jié)算，參保人如同在實(shí)體醫(yī)院刷卡購藥一樣，僅需負(fù)擔(dān)自付部分。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知》，持續(xù)推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民服務(wù)向縱深發(fā)展。下一步，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)研究，加快相關(guān)政策規(guī)范落實(shí)，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保更多應(yīng)用場(chǎng)景落地實(shí)施。
二、關(guān)于區(qū)域統(tǒng)籌
提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，能夠擴(kuò)大人群統(tǒng)籌共濟(jì)范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保制度平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)保制度建立之初，國(guó)家明確原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，一般采取以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。國(guó)家高度重視提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作，基本醫(yī)保制度健全完善過程中，國(guó)家指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。一是基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合從原來的區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌為主整體提升至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地市統(tǒng)籌，基金共濟(jì)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國(guó)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌。二是探索推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路指導(dǎo)地方推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，目前，京津滬渝4個(gè)直轄市和海南、福建等省份已經(jīng)探索開展了省級(jí)統(tǒng)籌。從地方探索經(jīng)驗(yàn)來看，提高統(tǒng)籌層次、強(qiáng)化基金共濟(jì)的同時(shí)，還需總結(jié)市地級(jí)統(tǒng)籌的經(jīng)驗(yàn)做法，健全績(jī)效考核辦法，強(qiáng)化基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識(shí)，確保基金收支平衡和制度可持續(xù)發(fā)展。下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實(shí)市地級(jí)統(tǒng)籌，逐步推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，同步強(qiáng)化管理責(zé)任，確保基金安全，推動(dòng)地區(qū)政策銜接規(guī)范，制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
三、關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算
2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》，要求充分認(rèn)識(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的重要意義，做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策。2020年12月，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。下一步，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理工作，研究制定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充協(xié)議范本，指導(dǎo)地方規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付。
四、關(guān)于整合共享
一是加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證由全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)簽發(fā)，是參保群眾和相關(guān)機(jī)構(gòu)的身份標(biāo)識(shí)，是打通醫(yī)保全流程便民服務(wù)的金鑰匙。截至目前，醫(yī)保電子憑證全渠道激活授權(quán)用戶超77億，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已支持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥，接入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超21萬家，定點(diǎn)零售藥店超33萬家，累計(jì)結(jié)算超32億筆。為了給參保人提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知》明確醫(yī)保電子憑證和電子健康卡的合作模式，即在不同部門“卡”“碼”可切換的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)信息互通、業(yè)務(wù)通辦，方便群眾使用。我們充分發(fā)揮一體化平臺(tái)公共支撐作用，以國(guó)家政務(wù)服務(wù)平臺(tái)為總樞紐，按照全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、一碼結(jié)算、跨地域通用、線上線下融合的模式將醫(yī)保電子憑證與一體化平臺(tái)相結(jié)合，依托電子證照共享系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證全面應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)全國(guó)的“一網(wǎng)通辦”。目前，醫(yī)保電子憑證已與國(guó)家政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、“北京通”“隨申辦”“浙里辦”“渝快辦”等國(guó)家和省級(jí)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。
二是加強(qiáng)系統(tǒng)整合和數(shù)據(jù)共享。為滿足新時(shí)期群眾的醫(yī)療保障需求，按照黨中央、國(guó)務(wù)院的部署和要求，國(guó)家醫(yī)保局正在全力建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)。建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)有助于解決長(zhǎng)期存在的信息系統(tǒng)碎片化、醫(yī)保公共服務(wù)水平參差不齊、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分等問題，促進(jìn)信息互聯(lián)互通，提升醫(yī)保服務(wù)水平和治理能力。平臺(tái)設(shè)計(jì)開發(fā)了與人社、衛(wèi)生健康、公安、稅務(wù)等部門，以及醫(yī)院、藥店、銀行、商業(yè)保險(xiǎn)公司等有關(guān)外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口。同時(shí)，為了規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用權(quán)限，先后印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》等文件，要求各級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)一步做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理和應(yīng)用安全管理，逐步建立規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機(jī)制。
下一步，我們將深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，進(jìn)一步豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景。積極推進(jìn)與國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門溝通協(xié)調(diào)，推動(dòng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)整合，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年8月18日