各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：?
??? 現(xiàn)將《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理、提升醫(yī)藥服務(wù)水平的若干措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
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河北省醫(yī)療保障局
2023年4月10日
關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理、提升醫(yī)藥服務(wù)水平的若干措施
為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，提升醫(yī)藥服務(wù)水平，擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下措施。?
一、強(qiáng)化“進(jìn)銷(xiāo)存”管理
按照國(guó)家醫(yī)保局《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格“進(jìn)銷(xiāo)存”管理，實(shí)時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)。
（一）建立“進(jìn)銷(xiāo)存”管理系統(tǒng)。在定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)前，要建立“進(jìn)銷(xiāo)存”管理制度，具備功能完善的“進(jìn)銷(xiāo)存”管理系統(tǒng)，并將所有庫(kù)存藥品、耗材全部錄入“進(jìn)銷(xiāo)存”管理系統(tǒng)。
（二）實(shí)現(xiàn)“進(jìn)銷(xiāo)存”動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)零售藥店可以通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口實(shí)現(xiàn)與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，將全部“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)；也可以將“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)導(dǎo)入國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)辦理子系統(tǒng)“進(jìn)銷(xiāo)存”管理模塊，在定點(diǎn)業(yè)務(wù)辦理子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)藥品銷(xiāo)售自動(dòng)扣減，不得在藥品銷(xiāo)售后補(bǔ)錄銷(xiāo)售記錄。
（三）做好“進(jìn)銷(xiāo)存”系統(tǒng)維護(hù)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)要組織本地運(yùn)維服務(wù)商完成本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)零售藥店“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)上傳情況測(cè)試驗(yàn)證工作，并協(xié)助藥店及時(shí)處理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。
二、完善醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善或簽訂補(bǔ)充協(xié)議。定點(diǎn)零售藥店對(duì)個(gè)人賬戶可支付的部分醫(yī)療器械類(lèi)、消毒類(lèi)產(chǎn)品要在醫(yī)保銷(xiāo)售專(zhuān)區(qū)集中陳設(shè)擺放，并明確醫(yī)保支付標(biāo)識(shí)。門(mén)診慢特病人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品需憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方。定點(diǎn)零售藥店不得以醫(yī)?；鹬Ц稙橛砷_(kāi)展促銷(xiāo)活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人購(gòu)藥。
三、落實(shí)經(jīng)辦審核責(zé)任
按照《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）第二十九條“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核”的要求，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，充分運(yùn)用智能監(jiān)控等手段，建立門(mén)診統(tǒng)籌基金的全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。要健全初審、復(fù)審等業(yè)務(wù)流程，對(duì)全量醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)開(kāi)展全面審核。要建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的全量醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)做到初審全覆蓋。要采取隨機(jī)抽查的方式，按照規(guī)定的抽查比例對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反實(shí)名制就醫(yī)、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥等醫(yī)療服務(wù)行為和藥品及醫(yī)用耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”、外配處方、高額處方的核查。要對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌就診人次、醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)等情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。要對(duì)初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用通過(guò)調(diào)閱病歷、日常核查等方式進(jìn)行核實(shí)，查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用按規(guī)定予以追回。
四、加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查嚴(yán)厲打擊騙保行為
（一）建立監(jiān)控模型。省醫(yī)保局將針對(duì)定點(diǎn)零售藥店串換藥品、虛構(gòu)診療費(fèi)用等問(wèn)題建立監(jiān)控模型，對(duì)多人集中結(jié)算、單人多次結(jié)算、青壯年病人結(jié)算比例偏高、診斷名稱(chēng)單一、單次大額支出等異常數(shù)據(jù)開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控，相關(guān)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)由各統(tǒng)籌區(qū)核實(shí)查處。
（二）完善監(jiān)管規(guī)則。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)要完善定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管規(guī)則，建立篩查模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)核查處理。要針對(duì)團(tuán)伙作案建立違規(guī)模型，對(duì)群體同機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、群體跨機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、家庭式購(gòu)藥等行為進(jìn)行篩查，實(shí)現(xiàn)精確發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)打擊。對(duì)于國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)功能不具備的，要按流程將需求報(bào)省醫(yī)保局，由省醫(yī)保局統(tǒng)一處理。
（三）堅(jiān)決依法查處。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問(wèn)題嚴(yán)肅依法依規(guī)處理，該追回的費(fèi)用堅(jiān)決追回，該暫停醫(yī)保服務(wù)的堅(jiān)決暫停，該解除醫(yī)保協(xié)議的堅(jiān)決解除，涉及違法犯罪的，堅(jiān)決移交司法機(jī)關(guān)查處。要及時(shí)梳理典型案例進(jìn)行曝光，強(qiáng)化警示震懾。要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制貫穿工作始終，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定有效措施，不斷健全定點(diǎn)零售藥店長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。
五、完善醫(yī)保服務(wù)信息
（一）完善定點(diǎn)藥店基本信息。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)要組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范上傳藥店編碼、名稱(chēng)、法人、地址等信息，確保醫(yī)保平臺(tái)相關(guān)信息正確無(wú)誤，便于參保人就醫(yī)購(gòu)藥。
（二）維護(hù)集采藥品、耗材限價(jià)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)所有開(kāi)展集中帶量采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材限價(jià)進(jìn)行梳理規(guī)范，在醫(yī)保平臺(tái)維護(hù)限價(jià)，確保全省限價(jià)政策執(zhí)行統(tǒng)一。
（三）落實(shí)全省無(wú)異地政策。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一排查測(cè)試，確保全省各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保憑證通刷。要對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌藥店統(tǒng)一排查測(cè)試，確保參保人在相應(yīng)藥店能享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
六、強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳
? ? 各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)門(mén)診統(tǒng)籌政策宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，充分利用電話服務(wù)熱線、門(mén)戶網(wǎng)站、官方微信公眾號(hào)等載體，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，提高參保人員的政策知曉度。要在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP 地方專(zhuān)區(qū)顯著位置設(shè)置相應(yīng)模塊，供參保人無(wú)需身份核驗(yàn)，能夠通過(guò)線上途徑查詢開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店。要堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)參保人合理購(gòu)藥，營(yíng)造良好輿論氛圍。