平衛(wèi)發(fā)〔2019〕7號
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局，市直各醫(yī)療機構(gòu)，委綜合監(jiān)督執(zhí)法局，市人民醫(yī)院，市康復(fù)中心醫(yī)院，市殘疾兒童康復(fù)中心，市管各民營醫(yī)療機構(gòu)：
為進一步貫徹落實市委市政府決策部署和省市衛(wèi)生健康工作會議精神，推進全市醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)提升人民群眾就醫(yī)獲得感，市衛(wèi)生健康委研究，決定在全市開展為期兩年的醫(yī)療質(zhì)量提升行動。現(xiàn)將《平?jīng)鍪嗅t(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（2019-2020）》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。
平?jīng)鍪行l(wèi)生健康委員會
2019年3月21日
平?jīng)鍪嗅t(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案
（2019-2020）
醫(yī)療質(zhì)量事關(guān)衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展全局和廣大人民群眾生命健康安全。為認真貫徹市委市政府確定的打造陜甘寧三省區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心決策部署，全面落實全省、全市衛(wèi)生健康工作會議提出的“強管理”“重規(guī)范”“優(yōu)服務(wù)”“抓細節(jié)”“補漏洞”“提質(zhì)量”和做強“醫(yī)”的工作要求，不斷提升全市醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，特制定本方案。
一、工作目標
利用兩年左右的時間，通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，進一步完善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，落實醫(yī)療管理核心制度和安全管理措施，有效提升醫(yī)療機構(gòu)標準化、規(guī)范化、科學化管理水平，努力解決醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高、能力不足、水平欠缺、服務(wù)不到位等問題，使廣大人民群眾診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，就醫(yī)獲得感顯著增強。
二、實施范圍
各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上醫(yī)院。
三、重點任務(wù)
堅持以健康為中心，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，組織開展9大專項行動。
（一）質(zhì)量監(jiān)管提升行動。醫(yī)療機構(gòu)要健全完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，成立醫(yī)療質(zhì)量管理專職部門，配齊配強醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，全面加強本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。要認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。要嚴格按照醫(yī)療規(guī)范、指南、操作規(guī)程，制定本醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，加強診療全過程質(zhì)量安全的評估和再評估，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為發(fā)生。要圍繞核心制度，建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。健全完善市、縣兩級質(zhì)控體系，充分發(fā)揮各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心作用，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，形成網(wǎng)絡(luò)健全、功能完善的全市醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進體系。
（二）醫(yī)院感控提質(zhì)行動。各級醫(yī)療機構(gòu)要認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念，實行醫(yī)療全過程醫(yī)院感染預(yù)防控制。要建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風險監(jiān)控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。要加大對產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供應(yīng)室、高壓氧治療室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防范力度。加強對相關(guān)感染性病例的識別和管理，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。
（三）臨床路徑普及行動。針對國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的1212個臨床路徑和省衛(wèi)生健康委發(fā)布的500個分級診療病種臨床路徑，各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)實際，細化分支路徑并組織實施。全市二級以上醫(yī)院全年開展臨床路徑管理病例數(shù)要占出院總病例數(shù)的30%以上，并實現(xiàn)臨床路徑電子化管理。要將臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等有效整合，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員實施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理在醫(yī)院的普遍應(yīng)用。
（四）合理用藥促進行動。要嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，重點加強預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。醫(yī)療機構(gòu)要建立輔助類、營養(yǎng)類用藥評估遴選機制和重點跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品種和品規(guī)數(shù)量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進行規(guī)范和管理。深化處方點評制度，實現(xiàn)全市二級以上醫(yī)院門診全處方點評，開展住院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用和輔助用藥專項點評，嚴格規(guī)范臨床用藥行為，不斷提高藥物臨床應(yīng)用管理水平。
（五）就醫(yī)環(huán)境改善行動。優(yōu)化診室布局，根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設(shè)置掛號、繳費窗口，有效引導(dǎo)和分流患者。要加強就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，重點提升衛(wèi)生間潔凈狀況和營養(yǎng)膳食質(zhì)量，保持干凈、整潔、安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。要提供便民設(shè)施，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施。要完善無障礙設(shè)施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營養(yǎng)服務(wù)。
（六）便民服務(wù)優(yōu)化行動。積極開展預(yù)約診療，加大宣傳力度，引導(dǎo)患者利用互聯(lián)網(wǎng)平臺、電話、自助服務(wù)機等渠道進行分時段預(yù)約掛號，所有號源均分配到各預(yù)約時段。二級以上醫(yī)院要全部提供預(yù)約掛號服務(wù)，開放專家門診號源。鼓勵三級醫(yī)院建設(shè)統(tǒng)一的院內(nèi)醫(yī)技檢查自動化預(yù)約平臺，實現(xiàn)超聲、放射、心電、內(nèi)鏡等科室系統(tǒng)“一站式”自動預(yù)約。加快推進電子健康卡應(yīng)用普及工作，年底前所有公立醫(yī)療機構(gòu)全部啟用，全面實現(xiàn)患者就診一卡（碼）通。利用各種信息化手段，努力解決“三長一短”問題，全面改善患者就醫(yī)體驗。
（七）等級醫(yī)院創(chuàng)建行動。各級醫(yī)院要圍繞“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”的核心要求，根據(jù)新一輪全省綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院（站）等級評審工作安排，認真組織開展自評創(chuàng)建活動。要對照標準細化工作措施，緊盯薄弱環(huán)節(jié)抓整改，查漏補缺，不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)療機構(gòu)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，推動全市醫(yī)療服務(wù)水平整體提升。2019年底，7縣（市、區(qū)）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院全部達到二級甲等醫(yī)院標準，靜寧縣婦幼保健院通過三級甲等復(fù)審，其余6縣（市、區(qū)）婦幼保健機構(gòu)全部達到一級甲等標準，每個縣（市、區(qū)）力爭至少有1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到二級乙等醫(yī)院標準；全市至少有2家民營綜合醫(yī)院分別達到二級甲等和二級乙等綜合醫(yī)院標準。到2020年，平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院力爭通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，華亭市人民醫(yī)院、莊浪縣人民醫(yī)院、靜寧縣人民醫(yī)院力爭通過三級綜合醫(yī)院等級評審，并達到縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力推薦標準；市婦幼保健院力爭通過三級乙等評審，莊浪縣婦幼保健計生服務(wù)中心力爭通過二級乙等評審。
（八）行業(yè)作風整頓行動。要落實公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)建立黨委主導(dǎo)、院長負責、黨務(wù)行政工作機構(gòu)齊抓共管的醫(yī)德醫(yī)風工作機制，建立完善醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風考評制度，實行醫(yī)德醫(yī)風“一票否決”制。加強醫(yī)療機構(gòu)制度建設(shè)，針對易于產(chǎn)生行風問題的招采、財務(wù)、人事等重點環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)要有完備的風險點管控措施。各級衛(wèi)生健康行政部門要嚴格監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)行風建設(shè)“九不準”落實情況，重點整治收受紅包、收取回扣、推薦患者自費購買藥品和醫(yī)用耗材等嚴重損害行業(yè)信譽的不法行為，重點檢查醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風考評和獎懲機制落實等方面是否存在有章不循、落實不力、激勵不強、獎懲不公等問題。
（九）違規(guī)診療治理行動。各級衛(wèi)生健康綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)要依法履行監(jiān)督執(zhí)法職責，針對社會反響強烈、醫(yī)療服務(wù)中存在的突出違法違規(guī)問題，加大綜合監(jiān)督執(zhí)法檢查力度。要定期組織開展專項治理，重點檢查誘導(dǎo)、騙取患者住院或惡意掛床住院，虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，串換藥品、器械、診療項目和大處方、濫檢查等違規(guī)診療行為。對“術(shù)中加價”“醫(yī)托”“借體檢招攬病人”“虛構(gòu)疾病”等嚴重違法違規(guī)問題，要從嚴從重從快處理。對屢犯不改、性質(zhì)惡劣、群眾反映強烈的機構(gòu)要堅決關(guān)停，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要堅決清理出行業(yè)隊伍。
四、進度安排
（一）動員部署階段（2019年3月-4月）。各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)圍繞《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及標準規(guī)范等法律法規(guī)規(guī)章要求，對照本《方案》認真開展自查，并廣泛征求社會、患者、職工的意見，找準醫(yī)療質(zhì)量管理短板弱項，并針對每一個醫(yī)療服務(wù)薄弱點、醫(yī)療安全隱患點、便民服務(wù)堵點等問題，制定切實有效的整改措施和實施方案。各醫(yī)療機構(gòu)自查問題整改清單（見附件1），于2019年4月25日前報同級衛(wèi)生健康行政部門。各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院整改清單由相關(guān)縣（市、區(qū)）匯總報市衛(wèi)生健康委醫(yī)政科。
（二）全面推進階段（2019年5月-12月）。各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)緊緊圍繞《方案》要求，在自查梳理的基礎(chǔ)上，加強對存在問題的整改落實，力爭在短期內(nèi)取得明顯成效。醫(yī)療機構(gòu)要充分應(yīng)用綜合績效評價、全面質(zhì)量管理、質(zhì)量環(huán)、品管圈、單病種質(zhì)量控制等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具和信息化手段，全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力和水平。各級衛(wèi)生健康行政部門加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量提升行動的監(jiān)督指導(dǎo)，對工作成效進行階段性評估并排名通報，不斷規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，促進醫(yī)療質(zhì)量明顯提升。
（三）鞏固提高階段（2020年1月-12月）。及時總結(jié)各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量提升行動中取得的好經(jīng)驗、好做法，大力培樹質(zhì)量提升先進典型，開展先進醫(yī)院、先進科室、先進個人評選活動，表彰在行動中做出突出貢獻的醫(yī)療機構(gòu)、科室和個人，切實發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。進一步將先進成果和經(jīng)驗做法轉(zhuǎn)化為全局性、制度性安排，不斷推進醫(yī)療質(zhì)量提升行動縱深開展，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。
五、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。市衛(wèi)生健康委成立“平?jīng)鍪嗅t(yī)療質(zhì)量提升行動領(lǐng)導(dǎo)小組”（組成名單見附件2），負責全市醫(yī)療質(zhì)量提升行動的組織實施，并對工作開展情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估。縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局、各醫(yī)療機構(gòu)成立本級“醫(yī)療質(zhì)量提升行動”組織機構(gòu)，負責本轄區(qū)、本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量提升行動的組織實施工作。
（二）強化督查考核。各級衛(wèi)生健康行政部門要堅持“分級指導(dǎo)、逐級檢查”的原則，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行最嚴格的督查考核制度。要采取明查暗訪的形式，對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)行動開展情況進行專項督查，對突出問題要跟蹤督辦、限時整改。市衛(wèi)生健康委將按照日常檢查和集中督導(dǎo)相結(jié)合的原則，根據(jù)年度醫(yī)療管理重點工作任務(wù)安排，組織“四個一”專項督查（一次綜合督查、一次千分制考核、一次等級達標評審、一次改善醫(yī)療服務(wù)行動督查），全面評估縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量提升行動工作成效。督查考核結(jié)果將在全市進行排名，與資金撥付、等級評審、評先選優(yōu)等掛鉤，并通報所屬縣（市、區(qū)）黨委政府。
（三）嚴格責任追究。建立醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究機制。各醫(yī)療機構(gòu)主要負責人作為醫(yī)療質(zhì)量提升行動的第一責任人，要切實負起領(lǐng)導(dǎo)責任，履職擔當，積極作為。對不作為、慢作為，改進不及時、成效不明顯的醫(yī)療機構(gòu)的主要負責人，各級衛(wèi)生健康行政部門要進行約談。對疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機構(gòu)負責人和相關(guān)人員，要從嚴從重追究責任。
（四）營造良好氛圍。充分利用電視、報紙、微信網(wǎng)絡(luò)等媒體和《平?jīng)鲠t(yī)療》的宣傳陣地作用，加強醫(yī)療質(zhì)量提升行動的正面宣傳，形成全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好局面。要不斷大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量提升行動先進典型，形成典型帶動、示范引領(lǐng)的良好工作氛圍和社會輿論氛圍，激勵廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者積極投身醫(yī)療質(zhì)量提升行動，推進全市衛(wèi)生健康事業(yè)健康發(fā)展。
附件1：
醫(yī)療質(zhì)量提升行動問題整改清單
單位：?????????????（蓋章）?????????????負責人：
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序號
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工作領(lǐng)域
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存在的主要問題
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整改措施
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整改時限
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1
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質(zhì)量監(jiān)管
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1.
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3.
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2
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醫(yī)院感染
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1.
2.
3.
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3
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臨床路徑
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1.
2.
3.
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4
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合理用藥
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1.
2.
3.
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5
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就醫(yī)環(huán)境
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1.
2.
3.
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6
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便民服務(wù)
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1.
2.
3.
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7
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等級創(chuàng)建
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1.
2.
3.
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8
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行業(yè)作風
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1.
2.
3.
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9
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診療行為
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1.
2.
3.
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?
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附件2：
平?jīng)鍪嗅t(yī)療質(zhì)量提升行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組長：信志奎??市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任
副組長：楊靜福??市衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任
成員：王亦農(nóng)??市衛(wèi)生健康委醫(yī)政科科長
胡宏舉??市衛(wèi)生健康委中醫(yī)藥管理科科長
李思東??市衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督科科長
白蘭??市衛(wèi)生健康委婦幼健康科科長
劉繼虎??市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生科科長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)政科，負責日常工作。
平?jīng)鍪行l(wèi)生健康委員會?