各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）：
根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)）精神，結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就做好我區(qū)2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知如下：
一、繼續(xù)鞏固工作成果
各地要繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成果，在保證服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。要根據(jù)基層服務(wù)能力和簽約服務(wù)保障政策落實(shí)情況，確定年度工作目標(biāo)，避免“一刀切”，力戒形式主義和超越實(shí)際的指標(biāo)要求。各地要不斷完善簽約服務(wù)保障政策，推動(dòng)落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)、績(jī)效工資、醫(yī)保支持等政策措施。要按照《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）要求，細(xì)化、實(shí)化簽約服務(wù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等制度。要完善簽約服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將簽約服務(wù)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合考核，充分發(fā)揮信息化在考核中的作用，減輕基層填報(bào)數(shù)據(jù)、層層報(bào)材料的負(fù)擔(dān)。
二、規(guī)范提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
各地居民可以自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按約定協(xié)議提供簽約服務(wù)。簽約服務(wù)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式提供，鼓勵(lì)藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生計(jì)生專干、殘疾人專職委員等在簽約服務(wù)中的作用。我委制定了《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)》（詳見(jiàn)附件1），請(qǐng)各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。
三、持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)
（一）合理確定建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)范圍。各地要按照健康扶貧工程總體要求，深入開(kāi)展建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)工作。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)在做好貧困戶、脫貧戶續(xù)簽的基礎(chǔ)上覆蓋常住當(dāng)?shù)氐慕n立卡貧困人口中2014、2015年退出戶，基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口未脫貧戶、脫貧戶、退出戶應(yīng)簽盡簽。
（二）繼續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)。對(duì)于建檔立卡貧困人口中65歲及以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦以及高血壓、2型糖尿病、肺結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號(hào)）要求進(jìn)行重點(diǎn)管理，做好健康管理、隨訪評(píng)估、適時(shí)轉(zhuǎn)診等工作。對(duì)患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的貧困人口，由基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕276號(hào)）核心信息，結(jié)合貧困人口文化水平、接受能力，為其做好講解，提供健康指導(dǎo)，并每年安排一次隨訪。對(duì)患有其他慢性病的貧困人口由各地結(jié)合實(shí)際提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)。建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)其他具體要求另文明確。
四、著力提高簽約居民感受度
各地要不斷豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和形式，優(yōu)先發(fā)展居民需求量大、獲得感強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目，提高簽約服務(wù)對(duì)居民的吸引力。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要密切與簽約居民的聯(lián)系，通過(guò)門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，針對(duì)不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，當(dāng)好簽約居民的健康參謀。要大力推廣長(zhǎng)期處方服務(wù)，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢性病的簽約居民開(kāi)具4—8周的長(zhǎng)期處方，減少其往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)。暢通轉(zhuǎn)診渠道，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為簽約居民開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道，在專家號(hào)源、住院床位、檢查檢驗(yàn)等方面提供便利。積極推進(jìn)上門服務(wù)，有條件的地區(qū)要完善相關(guān)政策，在科學(xué)評(píng)估、合理分級(jí)的前提下，為失能半失能老年人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將簽約服務(wù)從機(jī)構(gòu)延伸至社區(qū)和家庭。
五、完善落實(shí)簽約服務(wù)的保障措施
（一）重點(diǎn)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。各地要結(jié)合優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)和緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，改善服務(wù)質(zhì)量，著力解決群眾痛點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，努力滿足簽約居民的健康服務(wù)需求。要實(shí)施好中央補(bǔ)助地方基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，優(yōu)先選派家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生骨干、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生參加線下培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)常見(jiàn)病、多發(fā)病規(guī)范診斷、治療能力，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員通過(guò)國(guó)家基層衛(wèi)生能力建設(shè)平臺(tái)參加線上培訓(xùn)。要結(jié)合《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號(hào)）要求，提升基層護(hù)理人員上門服務(wù)能力，圍繞慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、安寧療護(hù)等上門服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。貧困地區(qū)要根據(jù)《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號(hào)）要求，著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)主要慢性病的健康管理能力。
（二）強(qiáng)化基層醫(yī)防融合和防治結(jié)合。各地要繼續(xù)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為載體，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，強(qiáng)化基層醫(yī)防融合。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務(wù)時(shí)，要將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開(kāi)展。對(duì)于患有多種慢性病的患者，家庭醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，力爭(zhēng)在一次門診服務(wù)中滿足患者診療需求，提升服務(wù)效率。
（三）落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)。各地要積極和財(cái)政、醫(yī)療保障部門溝通協(xié)調(diào)，盡快落實(shí)簽約服務(wù)包中醫(yī)?；鹚袚?dān)部分資金。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)增加簽約服務(wù)補(bǔ)貼，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)予以資金支持。
（四）大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)。做好自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，免費(fèi)開(kāi)放信息共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)接口，統(tǒng)籌推進(jìn)利用信息化手段采集家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、簽約居民滿意度等信息，作為對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)的主要依據(jù)。各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺(tái)建設(shè)，加快簽約服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預(yù)約就診、健康管理、慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。通過(guò)廣西健康信息惠民平臺(tái)家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)微信APP或各地建設(shè)的短信、微信、APP等渠道，每季度至少為簽約居民推送1條個(gè)性化健康教育信息，增加簽約居民的感受度。推動(dòng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息整合，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。逐步實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)管理信息化，提高工作效率。
六、加大對(duì)簽約服務(wù)的宣傳推廣
（一）廣泛開(kāi)展“世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動(dòng)。2019年5月19日是第9個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”。各地要在5月19日前后以“攜手家庭醫(yī)生，共筑健康生活”為主題開(kāi)展系列宣傳活動(dòng)，營(yíng)造支持簽約服務(wù)、關(guān)注家庭醫(yī)生的良好社會(huì)氛圍。要提前謀劃、統(tǒng)籌部署，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織作用，圍繞宣傳主題，結(jié)合實(shí)際采取主題活動(dòng)、現(xiàn)場(chǎng)簽約、義診咨詢、健康科普等形式，集中開(kāi)展宣傳活動(dòng)，并通過(guò)多種渠道加強(qiáng)宣傳報(bào)道?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、家庭開(kāi)展宣傳活動(dòng)。我委將聯(lián)合梧州市衛(wèi)生健康委于2019年5月17日在梧州市舉辦“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)啟動(dòng)會(huì)。請(qǐng)梧州市衛(wèi)生健康委配合做好相關(guān)工作。
活動(dòng)過(guò)程中，要客觀準(zhǔn)確宣傳現(xiàn)階段簽約服務(wù)的政策內(nèi)涵，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。要注意收集活動(dòng)資料，發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，及時(shí)梳理總結(jié)形成典型做法和成功經(jīng)驗(yàn)。請(qǐng)各市以市為單位于2019年6月15日前將有關(guān)宣傳活動(dòng)情況、典型事例等報(bào)送我委基層處。
（二）充分利用新興媒體開(kāi)展宣傳。各地要利用報(bào)刊專欄、門戶網(wǎng)站、微博、微信公眾號(hào)、廣場(chǎng)電子屏、車載廣告、手機(jī)短信等形式，開(kāi)展宣傳活動(dòng)，努力擴(kuò)大宣傳覆蓋面。積極組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，結(jié)合當(dāng)?shù)厝罕姷纳a(chǎn)生活方式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作安排，采取進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭等形式，傳播項(xiàng)目?jī)?nèi)容和健康知識(shí)，倡導(dǎo)健康理念，提高群眾知曉率。
附件：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)
2.廣西健康信息惠民平臺(tái)“簽約對(duì)象”操作手冊(cè)
3.廣西健康信息惠民平臺(tái)“家庭醫(yī)生”操作手冊(cè)
4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本信息數(shù)據(jù)回流市級(jí)區(qū)域信息平臺(tái)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)接口程序（不隨文下發(fā)，各市衛(wèi)生健康委申請(qǐng)備案后以PDF格式下發(fā)電子文檔）
5.家醫(yī)簽約服務(wù)基本信息數(shù)據(jù)回流市級(jí)區(qū)域信息平臺(tái)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品使用備案申請(qǐng)表
附件下載.docx
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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)????
2019年5月8日