??? 一、政策背景
??? 自2021年起，我市先后統(tǒng)一了定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理辦法，但定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核辦法仍由各縣市自行制定。為進一步規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，高質(zhì)量做實市級統(tǒng)籌，促進其有效履行醫(yī)療保障服務協(xié)議，結(jié)合省DRG評價辦法，我局于2024年8月26日印發(fā)了《金華市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)年度評價暫行辦法》。
??? 二、文件依據(jù)
??? 1.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)
??? 2.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)
??? 3.《浙江省基本醫(yī)療保險DRG點數(shù)付費評價暫行辦法》(浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號)
??? 4.《金華市基本醫(yī)療保險住院費用病組（DRGs）點數(shù)法付費實施細則》（金醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號）
??? 5.《金華市基本醫(yī)療保險門診付費辦法（試行）》（金醫(yī)保發(fā)〔2020〕86號）
??? 6.《金華市醫(yī)療保障局關于進一步做好全市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購工作的通知》(金醫(yī)保發(fā)〔2023〕69號)三、主要內(nèi)容
??? 《評價辦法》包括評價對象、評價方式、結(jié)果應用、工作要求四部分內(nèi)容。
??? （一）評價對象。明確了參與年度評價的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍。分兩種情形：
??? 1、一個醫(yī)保年度內(nèi)簽訂服務協(xié)議滿6個月及以上的醫(yī)藥機構(gòu)納入當年評價，未滿6個月的次年評價；
??? 2、因涉嫌違反醫(yī)療保障有關法律法規(guī)處于調(diào)查期間的，待調(diào)查結(jié)束后視處理意見開展評價。
??? （二）評價方式。一是評價單位，評價工作在屬地醫(yī)保行政部門指導下組織開展，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體實施。二是評價內(nèi)容，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務類型，分為門診、住院和藥店，同時明確評價表內(nèi)容可因政策調(diào)整、年度重點工作變化等情況，每年由金華市醫(yī)保局進行動態(tài)調(diào)整。三是評價流程，分為自評、初評、評定、公示、公布五個流程，并明確各流程完成時限。四是賦分方式，根據(jù)不同服務類型分別進行評價賦分，滿分為105分。
??? （三）結(jié)果應用。
??? 1、明確評價等次。年度評價結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四個評價等次，評價為優(yōu)秀等次總數(shù)量原則上不超過納入當年評價的定點醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)量的20%。
??? 2、評價結(jié)果與質(zhì)量保證金掛鉤。年度評價合格以上的醫(yī)藥機構(gòu)（含簽訂服務協(xié)議未滿6個月的醫(yī)藥機構(gòu)）全額撥付質(zhì)量保證金；年度評價不合格的醫(yī)藥機構(gòu)不予撥付相應的質(zhì)量保證金。
??? 3、點數(shù)激勵。根據(jù)上年度門診、住院及藥店的清算總點數(shù)的0.3%分別提取激勵點數(shù)，激勵金額從當年醫(yī)保基金預算總額中列支，不額外安排資金。按門診、住院及藥店的評價分分別進行排名，并從年度評價優(yōu)秀的醫(yī)藥機構(gòu)中遴選不超過十家進行激勵（原則上基層醫(yī)療機構(gòu)占比不少于30%）。同時規(guī)定各定點醫(yī)藥機構(gòu)激勵點數(shù)不超納入激勵醫(yī)藥機構(gòu)的當年清算總點數(shù)的30%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)分配的門診、住院激勵總點數(shù)分別不超過相應可激勵總點數(shù)的50%。
??? 4、明確了三種不參與點數(shù)激勵的情況。包括當年新增、因被調(diào)查而暫緩評價的；僅僅開通個人賬戶服務的；開通門診統(tǒng)籌服務但未納入門診APG結(jié)算的。
??? （四）工作要求。遵循“公開、公平、公正、客觀”的原則，各地醫(yī)保行政和經(jīng)辦部門做好年度評價組織、落實工作，各定點醫(yī)藥機構(gòu)應積極配合年度評價工作。
??? 解釋單位：金華市醫(yī)療保障局
??? 解釋人：江小州
??? 聯(lián)系電話：0579-83472213