各街道辦事處，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：
?? 按照《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的通知》（渝府辦發(fā)〔2019〕70號(hào)）要求，經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為有關(guān)工作通知如下：
一、高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管
醫(yī)療保障基金是人民群眾的救命錢，是醫(yī)療保障事業(yè)的生命線。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神的具體舉措，是確保中國特色醫(yī)療保障制度平穩(wěn)運(yùn)行、有效維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的重要保障，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，是應(yīng)對(duì)當(dāng)前日益嚴(yán)峻的欺詐騙保形勢(shì)、維護(hù)人民群眾切身利益的迫切需要，全區(qū)各級(jí)各部門要提高認(rèn)識(shí)、壓實(shí)責(zé)任、強(qiáng)化監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金安全可控。
二、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為
（一）突出打擊重點(diǎn)。要針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)、分類打擊、對(duì)應(yīng)施策。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)。對(duì)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、過度醫(yī)療、空床住院、過度輔助檢查、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、不合理使用耗材、不合理診療等行為；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處串換藥品、串換診療項(xiàng)目、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、不合理使用耗材和掛床住院等行為；對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人住院，降低入院標(biāo)準(zhǔn)、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、不合理使用耗材、過度輔助檢查、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、串換藥品、虛增數(shù)量、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、違規(guī)套現(xiàn)、誘導(dǎo)參保人購買化妝品、生活用品等行為。
對(duì)參保人，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
對(duì)扶貧領(lǐng)域的欺詐騙保行為，重點(diǎn)打擊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取減免自付費(fèi)用、提高報(bào)銷比例、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、免費(fèi)接送、免費(fèi)拿藥等方式，誘導(dǎo)農(nóng)村貧困人員、虛構(gòu)醫(yī)療，套取醫(yī)療保障基金等行為。
（二）集中開展專項(xiàng)整治。集中整治工作由區(qū)醫(yī)保局牽頭，各相關(guān)部門要整合資源、集中力量，創(chuàng)新工作方式，通過行政監(jiān)管和協(xié)議管理、日常監(jiān)督與專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)抽查、內(nèi)部監(jiān)督檢查全覆蓋。2019年8－10月，全區(qū)集中開展一次打擊欺詐騙保行為專項(xiàng)整治行動(dòng)。區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門根據(jù)2019年醫(yī)療保障工作重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化措施，做到對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查全覆蓋。專項(xiàng)整治監(jiān)督檢查工作在2019年9月底完成，對(duì)檢驗(yàn)檢查和門診特病的現(xiàn)場(chǎng)檢查率分別不低于50%和20%。10月15日前，區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局要將專項(xiàng)整治情況報(bào)區(qū)醫(yī)保局，區(qū)醫(yī)保局于10月底前將全區(qū)專項(xiàng)整治情況匯總報(bào)送區(qū)政府和市醫(yī)保局。
（三）從嚴(yán)從重查處。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)具體情形，依法依規(guī)采取收回違規(guī)費(fèi)用、處罰違約金、限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施；對(duì)涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)行政部門處理或由行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；對(duì)失信的單位和從業(yè)人員，納入誠信“黑名單”。對(duì)參保人違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的，發(fā)現(xiàn)一次暫停其通過社會(huì)保障卡在定點(diǎn)藥店結(jié)算3個(gè)月。對(duì)違法的按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)處理。
三、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管責(zé)任
（一）精心組織實(shí)施。各有關(guān)部門和單位要將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。要認(rèn)真貫徹落實(shí)2019年全區(qū)醫(yī)療保障工作暨基金監(jiān)管會(huì)議精神，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)、務(wù)求實(shí)效。要加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力建設(shè)，確保有機(jī)構(gòu)、有職責(zé)、有隊(duì)伍。
（二）強(qiáng)化責(zé)任。區(qū)醫(yī)保局要牽頭做好打擊欺詐騙保各項(xiàng)工作。區(qū)發(fā)展改革委負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系。區(qū)公安局負(fù)責(zé)對(duì)騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪案件進(jìn)行偵辦。區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管，對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范等行為進(jìn)行查處。區(qū)審計(jì)局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管，嚴(yán)格藥品經(jīng)營準(zhǔn)入條件，規(guī)范藥品購銷行為。各街道辦事處，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要按照要求做好轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣傳教育、監(jiān)督管理工作，配合相關(guān)部門開展檢查處理。區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局要建立工作聯(lián)動(dòng)和信息共享機(jī)制，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要組建聯(lián)合工作組進(jìn)行調(diào)查處理。各相關(guān)部門要密切配合，區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局每月將查處的違法違規(guī)情況統(tǒng)計(jì)表報(bào)送區(qū)醫(yī)保局匯總后報(bào)區(qū)政府和市醫(yī)保局。要探索通過政府購買服務(wù)方式，積極引入第三方力量，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。要強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，實(shí)施好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)欺詐騙保行為。
（三）強(qiáng)化督導(dǎo)問責(zé)。要加大對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的督導(dǎo)。對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)給予相應(yīng)處理。
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重慶市武隆區(qū)人民政府辦公室
2019年9月19日 ?
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