各縣市區(qū)衛(wèi)生局、合管辦（局），各市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《婁底市堅(jiān)決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。??
婁底市衛(wèi)生局
婁底市堅(jiān)決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案
??? 為扎實(shí)開展糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為的專項(xiàng)整治工作，進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，堅(jiān)決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為，不斷健全新農(nóng)合安全長效運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈堅(jiān)決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案〉的通知》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2014〕2號）、市衛(wèi)生局等六部門《關(guān)于印發(fā)〈婁底市堅(jiān)決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為專項(xiàng)整治工作方案〉的通知》（婁衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕1號）要求，制定本實(shí)施方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以黨的十八大、十八屆三中全會精神為指導(dǎo)，根據(jù)中央、省委和市委關(guān)于推進(jìn)“四風(fēng)”突出問題專項(xiàng)整治的總體要求，以保證新農(nóng)合基金安全，維護(hù)參合群眾根本利益為目標(biāo)，以糾正和查處違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為、加強(qiáng)新農(nóng)合基金安全管理、健全監(jiān)督機(jī)制為重點(diǎn)，切實(shí)解決當(dāng)前存在的違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金等問題，更好地維護(hù)參合群眾利益，確保新農(nóng)合基金安全運(yùn)行。?
??? 二、工作內(nèi)容和措施
??? 堅(jiān)決打擊、專項(xiàng)治理當(dāng)前一些地方存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金的行為，確保參合群眾合法權(quán)益，確保新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金主要包括有：偽造醫(yī)療文書（編造虛假病歷，開具虛假處方），出具虛假證明、虛假結(jié)算票據(jù)（虛記多記醫(yī)療費(fèi)用），套取騙取新農(nóng)合基金；醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取掛床住院、分解住院、串換診療項(xiàng)目和藥品等手段，套取騙取新農(nóng)合基金；非參合人員冒用參合人員身份，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員不認(rèn)真核對人員身份，導(dǎo)致非參合人員冒用參合人員身份進(jìn)行就診、住院，套取騙取新農(nóng)合基金；醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低住院標(biāo)準(zhǔn)，收治達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參合人員入院治療，特別是對五保對象等基本醫(yī)療費(fèi)用全免對象，無住院指征接送住院，入院后不出院，違規(guī)套取新農(nóng)合基金等；醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為不規(guī)范，存在不合理檢查、不合理用藥、不合理治療和違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，加重群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)及基金支出壓力。要針對這些問題，采取強(qiáng)有力的措施加以解決。
???? （一）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
???? 1．嚴(yán)格準(zhǔn)入和退出機(jī)制。新農(nóng)合定點(diǎn)資格實(shí)行定期考核、動(dòng)態(tài)管理。衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要定期開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)，將次均費(fèi)用和住院人數(shù)增長幅度、平均住院床日、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用比例、總額費(fèi)用控制等指標(biāo)納入考核內(nèi)容，對考核不合格者，采取警告、通報(bào)批評、扣減即時(shí)結(jié)報(bào)回付款、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等措施。
???? 2．嚴(yán)格日常監(jiān)管。要切實(shí)落實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)檢查督導(dǎo)和網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管，對住院次均費(fèi)用及住院人數(shù)等出現(xiàn)異常變化的情況，及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和調(diào)查分析，限期整改。貫徹落實(shí)《湖南省關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的指導(dǎo)意見》，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目及相關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)其報(bào)銷范圍，嚴(yán)禁將個(gè)人體檢、計(jì)劃生育等與新農(nóng)合不相關(guān)的項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，對一些常規(guī)無需住院治療的常見疾病以及短暫性病癥的住院指征要從嚴(yán)審查把關(guān)，嚴(yán)禁過度治療、過度檢查及不按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
???? 3．建立重點(diǎn)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對費(fèi)用增長較快的病種、用藥及診療行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，建立大額費(fèi)用案例、高價(jià)藥品使用等的重點(diǎn)監(jiān)測核查機(jī)制，對發(fā)現(xiàn)高值耗材及植入性材料超適應(yīng)癥使用、單品種藥品使用量過高及處方使用面超過50%的藥品，及時(shí)查明原因，限制其使用并暫緩納入報(bào)銷。加強(qiáng)電話查詢和入戶回訪，跟蹤核查大額醫(yī)療費(fèi)用個(gè)案。
???? （二）加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約
???? 1．嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)會計(jì)制度。認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度，實(shí)行收支兩條線管理，封閉運(yùn)行；進(jìn)一步健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格監(jiān)管措施，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為；進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合相關(guān)票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程，保證基金安全。
???? 2．規(guī)范經(jīng)辦管理崗位管理。建立起有效的經(jīng)辦管理制約機(jī)制。要明確各級經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)會計(jì)、出納、審核、信息統(tǒng)計(jì)、稽查等崗位職責(zé)，明確分工，會計(jì)、出納、審核不得互相兼任，會計(jì)與出納、審核和復(fù)核不能由一人完成。縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須設(shè)立獨(dú)立的稽查股室或?qū)Ｈ藦氖禄楣ぷ?，稽查與審核分離。推行縣級經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職、任職年限管理等形式，確保經(jīng)辦人員的獨(dú)立性。
???? 3．嚴(yán)格規(guī)范審核報(bào)銷流程。嚴(yán)格規(guī)范票據(jù)審核流程，采取網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)審核與費(fèi)用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費(fèi)的真實(shí)性、一致性、合理性進(jìn)行綜合審核并定期復(fù)核。管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得擅自變更支付項(xiàng)目，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，降低或提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對異地就醫(yī)或發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的參合個(gè)人，以及發(fā)現(xiàn)可疑問題的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，要通過電話查詢、實(shí)地調(diào)查、入戶回訪、公示等多種方式跟蹤核查。加大對一人多次住院、重復(fù)住院的審核力度，防止虛構(gòu)住院騙取新農(nóng)合報(bào)銷款。針對使用假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，要通過信息共享與及時(shí)核查，堅(jiān)決遏制不法個(gè)人惡意騙保行為。
???? （三）嚴(yán)格落實(shí)新農(nóng)合三級公示制度
?????1．規(guī)范公示內(nèi)容及要求。三級公示要全面、及時(shí)、到位，力戒形式化。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村委會要在單位醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，公示內(nèi)容要全面，有條件的地區(qū)同步實(shí)行網(wǎng)上公示。管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)包括新農(nóng)合基本政策、報(bào)銷補(bǔ)償政策、基金收支情況、大額個(gè)人補(bǔ)償情況、監(jiān)督舉報(bào)電話等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)包括報(bào)銷補(bǔ)償政策、報(bào)銷藥物目錄和診療項(xiàng)目、就診轉(zhuǎn)診流程、個(gè)人補(bǔ)償情況等。各行政村要將本村參合群眾獲得補(bǔ)償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。
???? 2．加強(qiáng)公示制度管理。參合人員補(bǔ)償情況要每月更新。各級衛(wèi)生行政部門要定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實(shí)到位。公示內(nèi)容要注重保護(hù)參合群眾隱私，不宜公示患者疾病名稱等信息。
???? 3．進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報(bào)制度。建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。各級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)必須建立起暢通的信訪舉報(bào)渠道。
???? （四）建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信管理機(jī)制
???? 1．探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信管理機(jī)制。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范、履約誠信及費(fèi)用控制等納入?yún)f(xié)議管理的重要內(nèi)容，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評估，按考核結(jié)果進(jìn)行誠信等級分級，對誠信等級較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜政策，對誠信等級較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取警告、通報(bào)批評、處罰、降低報(bào)銷比例、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等措施進(jìn)行嚴(yán)格管控。
???? 2．探索建立臨床醫(yī)生新農(nóng)合服務(wù)信用檔案。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為嚴(yán)重違規(guī)及開單提成、促銷提成者，應(yīng)給予個(gè)人不誠信記錄，并視情節(jié)暫?；蛉∠湫罗r(nóng)合處方資格。
??? （五）嚴(yán)肅查處違規(guī)行為
???? 1．認(rèn)真核查相關(guān)案例。衛(wèi)生行政部門及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要暢通舉報(bào)渠道，設(shè)立新農(nóng)合違規(guī)舉報(bào)電話、電子郵箱和其他通信方式，并將舉報(bào)電話、電子郵箱廣泛張貼于顯著位置。要嚴(yán)肅查處新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參合個(gè)人的違規(guī)行為。對媒體披露、群眾舉報(bào)，日常審核和例行常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的線索，都必須認(rèn)真調(diào)查處理。對涉及資金較多、影響較大的案例，必要時(shí)可由衛(wèi)生、財(cái)政、監(jiān)察等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起。
???? 2．嚴(yán)格違規(guī)行為處罰。建立健全責(zé)任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違規(guī)行為的處罰力度，查實(shí)一起，打擊一起，提高制度震懾力。除追繳所套取騙取新農(nóng)合資金外，對套取、騙取新農(nóng)合基金的機(jī)構(gòu)和人員，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)分別給予警告、限期整改、通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰、降低報(bào)銷比例、暫?；蛉∠c(diǎn)資格處理，對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法處理并依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。參合人員為他人提供或者借用他人新農(nóng)合證件，騙取新農(nóng)合基金的，除追繳所騙資金外，取消其當(dāng)年新農(nóng)合報(bào)銷資格，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)處理。
???? 三、工作步驟
??? （一）宣傳部署階段（2014年4月5日-4月15日）
???? 衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)組織，各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本地和本院實(shí)際，制定具體專項(xiàng)整治工作方案。組織召開會議，學(xué)習(xí)市衛(wèi)生局等六部門《婁底市堅(jiān)決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為專項(xiàng)整治工作的通知》等有關(guān)文件精神，學(xué)習(xí)新農(nóng)合管理制度；要暢通信訪渠道，公布舉報(bào)投訴電話。要通過舉辦培訓(xùn)班、新聞宣傳、懸掛橫幅等多種形式，廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，要通過宣傳教育，告誡廣大醫(yī)護(hù)人員、參合個(gè)人，新農(nóng)合基金是“保命錢”，違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金必將受到嚴(yán)懲。
??? （二）自查自糾階段（2014年4月15日-6月30日）
???? 各級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照專項(xiàng)整治方案要求，認(rèn)真開展自查自糾工作。針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定切實(shí)可行的管理措施，迅速予以改進(jìn)，要確保自查面100%。各縣市區(qū)及各市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在5月30日將自查自糾情況報(bào)市衛(wèi)生局合作醫(yī)療管理科，我局將針對群眾來信來訪反映的突出問題及對今年以來新農(nóng)合基金的運(yùn)行情況組織一次專項(xiàng)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)不規(guī)范管理行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)套取新農(nóng)合基金的違規(guī)行為，將嚴(yán)肅處理。我局的舉報(bào)信箱設(shè)立在局辦公樓一樓傳達(dá)室旁，舉報(bào)電話：8328760、8280062，電子郵箱：hnldhzyl@163.com。
??? （三）整章建制階段（2014年7月1日-8月31日）
???? 各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析原因，明確整改措施。對擠占、挪用、滯留資金的，要迅速追繳專戶管理、?？顚Ｓ?；對貪污、套取資金等違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的相關(guān)單位負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，要依照黨紀(jì)政紀(jì)和法律嚴(yán)肅處理。整改的各類資料要真實(shí)、完整，建立專檔歸檔備查。要舉一反三，制定完善相關(guān)管理制度，不斷建立健全新農(nóng)合基金安全管理運(yùn)行機(jī)制。
??? （四）檢查評估階段（2014年9月1日-9月30日）
???? 省衛(wèi)生廳聯(lián)合有關(guān)部門組成聯(lián)合檢查組，采取專項(xiàng)檢查、明查暗訪等形式，自上而下對全省專項(xiàng)整治工作的具體做法、推進(jìn)情況、實(shí)際效果等開展檢查評估，通報(bào)和督促處理專項(xiàng)整治工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金的典型案件，提高活動(dòng)的實(shí)效性和新農(nóng)合制度的震懾力，并進(jìn)一步完善基金安全監(jiān)管機(jī)制，鞏固專項(xiàng)整治成果。及時(shí)總結(jié)各市州、縣市區(qū)專項(xiàng)整治工作成效，形成全省專項(xiàng)整治工作報(bào)告，于2014年9月30日前報(bào)省堅(jiān)決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
???? 四、工作要求
??? （一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
???? 各地要充分認(rèn)識新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，要充分認(rèn)識當(dāng)前開展堅(jiān)決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項(xiàng)整治工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生部門要主動(dòng)聯(lián)合相關(guān)部門，建立協(xié)同工作機(jī)制，形成部門聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的良好工作局面，確保專項(xiàng)整治工作落到實(shí)處。
??? （二）認(rèn)真查改，狠抓落實(shí)
???? 本次專項(xiàng)整治工作，涉及面廣，涉及工作內(nèi)容復(fù)雜。各級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真查改，整治過程要突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，要重點(diǎn)整治那些住院率、住院費(fèi)用異常偏高、群眾有舉報(bào)反映的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決打擊個(gè)別參合個(gè)人利用虛假發(fā)票等非法騙取新農(nóng)合基金的行為，務(wù)求監(jiān)管到位。要深入細(xì)致分析原因，找出解決問題的辦法，認(rèn)真總結(jié)整改，防止走過場，使專項(xiàng)整治工作真正取得實(shí)效。
???? （三）?嚴(yán)肅紀(jì)律，嚴(yán)格追究
???? 要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，按時(shí)按質(zhì)完成專項(xiàng)整治任務(wù)。對在自查自糾中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)整改的要積極予以鼓勵(lì)，并視情節(jié)從輕或免于處罰。對不認(rèn)真開展自查自糾，應(yīng)付了事、走過場，不認(rèn)真履行職能的，隱瞞違規(guī)事實(shí)的，自查發(fā)現(xiàn)的問題未及時(shí)整改的，以及聯(lián)合檢查組檢查發(fā)現(xiàn)的問題的，對相關(guān)責(zé)任人予以紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理；對責(zé)任單位主管領(lǐng)導(dǎo)要予以責(zé)任追究，實(shí)行通報(bào)批評、誡勉談話，乃至紀(jì)律處分。對出現(xiàn)嚴(yán)重集體違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人和單位主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。
???? （四）健全制度，加強(qiáng)督查
???? 衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)政策、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，總結(jié)和推廣先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)，不斷完善對新農(nóng)合政策運(yùn)行全過程的監(jiān)督管理機(jī)制，特別要建立健全工作責(zé)任追究制度，加強(qiáng)經(jīng)常性的檢查督導(dǎo)。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題，深入分析原因，落實(shí)整改措施，創(chuàng)新管理制度，使新農(nóng)合這一惠民政策真正落到實(shí)處。