各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省實(shí)際，我局制定了《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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江蘇省醫(yī)療保障局
2023年11月15日
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江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則
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第一章?總?則
第一條?為了加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理活動(dòng)，適用本實(shí)施細(xì)則。
第三條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
第四條?醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、績(jī)效考核等。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
第二章?醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)
第五條?以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：
（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書的醫(yī)師且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度；
（五）能按照醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，按照規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按照要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；
（六）符合法律法規(guī)規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第七條?互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院補(bǔ)充協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，能提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；
（三）開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)能依托醫(yī)保電子憑證（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保碼”）進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證、醫(yī)保移動(dòng)支付等就醫(yī)全流程應(yīng)用，并能為患者提供醫(yī)保結(jié)算憑證；
（四）能完整保留參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診療過(guò)程中的電子病歷、在線電子處方、購(gòu)藥記錄、交易配送等信息。
第八條?愿意承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
（三）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度文本；
（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告。
第九條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或者已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或者已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定
第十條?統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等，根據(jù)供需平衡、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的原則合理確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。
第十一條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，內(nèi)容不全的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。
第十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定評(píng)估工作，應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組或者委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
自受理申請(qǐng)材料之日起，反饋評(píng)估結(jié)果不超過(guò)20個(gè)工作日。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要補(bǔ)充材料的，自申請(qǐng)材料補(bǔ)充完整之日起，重新開(kāi)始計(jì)算評(píng)估時(shí)間。評(píng)估內(nèi)容包括：
（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證或者軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
（二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；
（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
（四）核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第十三條?評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
對(duì)于評(píng)估合格的，向社會(huì)公示，公示期為5個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)，或者收到線索經(jīng)核查不屬于本實(shí)施細(xì)則第九條情形之一的，應(yīng)當(dāng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。收到線索經(jīng)核查且屬于本實(shí)施細(xì)則第九條情形之一的，本次評(píng)估結(jié)果為不合格。
對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可以再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
第十四條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方均應(yīng)當(dāng)為能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的機(jī)構(gòu)。醫(yī)保協(xié)議定期簽訂，協(xié)議期限一般為1年。
第十五條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。
第四章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理
第十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。
第十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，接受醫(yī)療保障部門監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保存處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)行互認(rèn)與共享。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得實(shí)施下列行為：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥；
（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
（五）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；
（六）高套低靠病種（病組）編碼，轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用；
（七）推諉病人、未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)要求患者出院；
（八）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。
第十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等目錄，按照規(guī)定優(yōu)先配備、優(yōu)先使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品等列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，控制患者自費(fèi)比例，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用要求患者自費(fèi)，不得將違反醫(yī)療保障基金支付政策和醫(yī)保協(xié)議而被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、按照醫(yī)保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
第十九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥或者憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第二十條?具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為異地就醫(yī)患者提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，積極配合就醫(yī)地和參保地醫(yī)保部門對(duì)異地就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療保障基金支付費(fèi)用的監(jiān)督檢查。
第二十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵照并執(zhí)行醫(yī)療保障改革相關(guān)政策要求，協(xié)同推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行藥品（醫(yī)用耗材）陽(yáng)光采購(gòu)和帶量采購(gòu)政策。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用核查、績(jī)效考核、政策宣傳等工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。
第二十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金，明確專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，按要求組織開(kāi)展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況。
第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范做好院內(nèi)接口改造，及時(shí)傳送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、電子病歷、智能監(jiān)管、電子處方等醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需全量數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求錄入、維護(hù)、更新醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，在院內(nèi)信息系統(tǒng)各環(huán)節(jié)應(yīng)用醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，在院內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥全流程支持應(yīng)用醫(yī)保碼。
第五章?經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用管理工作的指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)保支付政策，完善經(jīng)辦流程，建立完善的內(nèi)部控制制度，保護(hù)參保人員隱私，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，確保醫(yī)療保障基金安全。
第二十五條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指引，主要包括申請(qǐng)條件、申請(qǐng)材料、申請(qǐng)流程、受理時(shí)間、地點(diǎn)及時(shí)限等。
鼓勵(lì)線上線下相結(jié)合的方式開(kāi)展定點(diǎn)申請(qǐng)受理、醫(yī)保協(xié)議簽訂。
第二十六條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)?；痤A(yù)算安排、總額控制指標(biāo)、支付方式改革核心要素等。
第二十七條?有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照國(guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按照國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
第二十八條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期審核檢查，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實(shí)施核查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第二十九條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定預(yù)留不高于5%的年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算或者年度醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)算金額作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金后，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。
第三十條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？?jī)效考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金分配、協(xié)議續(xù)簽、信用等級(jí)評(píng)定等掛鉤。
第三十一條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí)行情況、績(jī)效考核結(jié)果等，原則上次年3月底前完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保費(fèi)用的清算。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)當(dāng)建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
第三十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可以按照協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
（一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人；
（二）暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用；
（三）不予支付或者追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；
（四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
（六）中止或者解除醫(yī)保協(xié)議。
第三十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的行為，有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
第六章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理
第三十四條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施細(xì)則第十一條、第十二條、第十三條、第十四條的規(guī)定，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)簽訂醫(yī)保協(xié)議。對(duì)不再符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議或者發(fā)生重大違法違規(guī)行為等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第三十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等級(jí)、類別和重新核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證等重大信息變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。
因違法違規(guī)違約，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施細(xì)則第四十四條的規(guī)定處理。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大信息變更內(nèi)容進(jìn)行審核，必要時(shí)可以組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果作出是否予以變更的決定。信息變更評(píng)估期間，執(zhí)行原醫(yī)保協(xié)議。作出予以變更決定的，應(yīng)當(dāng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議對(duì)原醫(yī)保協(xié)議相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行變更。
第三十六條?續(xù)簽應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或者由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可以續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
第三十七條?醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可以繼續(xù)履行；超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。
第三十八條?醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議前，應(yīng)當(dāng)全面核查，及時(shí)收回預(yù)撥的醫(yī)?；?，進(jìn)行清算。解除協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并且抄送同級(jí)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門。
第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或者不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或者解除醫(yī)保協(xié)議。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或者解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或者解除。
第四十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或者科室有違反協(xié)議管理要求的，醫(yī)療保障部門可以對(duì)該人員或者科室中止或者終止醫(yī)保結(jié)算。
第七章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督
第四十一條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理；發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交醫(yī)療保障行政部門處理；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理；對(duì)涉嫌違法違規(guī)情形的，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可以組織補(bǔ)充調(diào)查或者要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
第四十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人；拒不改正的，暫停或者不予撥付費(fèi)用；拒不改正且造成嚴(yán)重影響的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交醫(yī)療保障行政部門處理。
（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作的；
（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料的；
（三）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的；
（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的；
（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的；
（七）推諉病人、未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)要求患者出院的；
（八）未按照規(guī)定優(yōu)先配備、優(yōu)先使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品等列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等，將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用要求患者自費(fèi)，增加群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；
（九）未按照規(guī)定接口標(biāo)準(zhǔn)完成信息系統(tǒng)改造的。
第四十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人；造成醫(yī)?；饟p失的，不予支付或者追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付不超過(guò)造成損失金額20%的違約金；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；以騙取醫(yī)療保障基金為目的的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交醫(yī)療保障行政部門處理。
（一）分解住院、掛床住院的；
（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用的；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，高套低靠病種（組）編碼，以藥換物的；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物，或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違約行為。
第四十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定，造成醫(yī)?；饟p失的，不予支付或者追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付造成損失金額20%以上不超過(guò)30%的違約金；中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；情節(jié)特別嚴(yán)重的，中止醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議直至解除協(xié)議。
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)的；
（二）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；
（四）為其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（五）拒絕、阻撓或者嚴(yán)重不配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等的；
（六）因違反行業(yè)主管部門規(guī)定致機(jī)構(gòu)注銷并收回醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的；
（七）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；
（八）醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金損失的；
（九）因違法違規(guī)行為被媒體曝光，造成重大輿情的；
（十）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施本條第（一）、（二）、（三）、（十）項(xiàng)規(guī)定行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交醫(yī)療保障行政部門處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施本條第（四）、（五）、（六）、（八）項(xiàng)規(guī)定行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施本條第（七）、（九）項(xiàng)規(guī)定行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議。
第四十五條?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的違約金，不折抵罰款；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)以及中止醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的，中止一日折抵暫停一日。
第四十六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更、解除、依協(xié)議處理發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或者行政訴訟。
第四十七條?省醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)督管理。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，依法實(shí)施守信激勵(lì)和失信約束。
第八章?附?則
第四十八條?本實(shí)施細(xì)則中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
違約金是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行或不適當(dāng)履行醫(yī)保協(xié)議時(shí)，按照協(xié)議的約定，為其違約行為支付的資金，一般不超過(guò)違約造成損失的30%。
醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金是指為提升協(xié)議管理運(yùn)行質(zhì)效，預(yù)留各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算或年度醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)算金額一定比例的資金，用于年度醫(yī)?；鹗褂每?jī)效綜合評(píng)價(jià)。
第四十九條?省醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善醫(yī)保協(xié)議管理。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)。
第五十條?設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。確有需要，可以委托縣（市）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)。
第五十一條?醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)，因政策調(diào)整等因素，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商一致的，可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，對(duì)原協(xié)議進(jìn)行補(bǔ)充或者變更。
第五十二條?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則另行制定。
第五十三條?本實(shí)施細(xì)則由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2024年1月1日起施行。