?赤衛(wèi)健辦發(fā)〔2019〕61號(hào)
各旗縣區(qū)衛(wèi)健委、市直各醫(yī)療衛(wèi)生單位、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院：
慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。為進(jìn)一步規(guī)范慢阻肺的分級(jí)診療與管理，由中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)、國(guó)家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體（以下簡(jiǎn)稱呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體）、國(guó)家衛(wèi)生健康委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心主辦，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)協(xié)辦，組織了“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目，我市被納入全國(guó)18個(gè)項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)之一。
為推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施，提升全市慢阻肺分級(jí)診療和管理水平，我委制定了《赤峰市“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
?????????????????????????????????? 赤峰市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室
???????????????????????????????????????? 2019年5月22日
??? （公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）
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???????????????????????????????????????????????????? 赤峰市“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目實(shí)施方案
??? 慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在我國(guó)，慢阻肺具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負(fù)擔(dān)的“四高”特點(diǎn)，已成為危害公眾健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。為進(jìn)一步規(guī)范慢阻肺的分級(jí)診療與管理，由中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)、國(guó)家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體（以下簡(jiǎn)稱呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體）、國(guó)家衛(wèi)生健康委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心主辦，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)協(xié)辦，組織實(shí)施了“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目，我市被納入項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)。項(xiàng)目以中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，深入探索慢阻肺分級(jí)診療實(shí)施路徑，推進(jìn)赤峰地區(qū)三級(jí)醫(yī)院、旗縣區(qū)級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺分級(jí)診療政策的落地和實(shí)施，提升慢阻肺分級(jí)診療和長(zhǎng)期管理水平。為有效實(shí)施“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目，制定本方案。
一、項(xiàng)目步驟
??? 項(xiàng)目以國(guó)家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，以赤峰寶山醫(yī)院為赤峰地區(qū)牽頭單位，深入探索慢阻肺分級(jí)診療實(shí)施路徑。在2018年確定元寶山區(qū)、寧城縣、松山區(qū)為第一批試點(diǎn)單位的基礎(chǔ)上，2019年陸續(xù)在全市鋪開(kāi)，推進(jìn)赤峰地區(qū)三級(jí)醫(yī)院、旗縣區(qū)二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺分級(jí)診療政策的落地和實(shí)施，提升慢阻肺分級(jí)診療和長(zhǎng)期管理水平。之后還將根據(jù)?？漆t(yī)聯(lián)體統(tǒng)一安排開(kāi)展其他相關(guān)工作。
二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容
??? （一）開(kāi)展慢阻肺分級(jí)診療臨床診治規(guī)范化培訓(xùn)，提升醫(yī)生慢阻肺疾病診治水平。
（二）在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展肺功能篩查及檢測(cè)規(guī)范化培訓(xùn)，提升慢阻肺疾病篩查率及診斷水平。
?。ㄈ╅_(kāi)展慢阻肺疑難危重癥雙向轉(zhuǎn)診，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)、高效的醫(yī)療照護(hù)。
（四）開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)培訓(xùn)、病例討論等活動(dòng)，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的臨床實(shí)踐水平。
?。ㄎ澹╅_(kāi)展慢阻肺患者疾病宣傳及教育，提高公眾疾病認(rèn)知。
三、組織管理及任務(wù)
??? （一）領(lǐng)導(dǎo)小組。
成立赤峰市“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組（見(jiàn)附件2）。
職責(zé)：負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織協(xié)調(diào)、工作督導(dǎo)等日常事務(wù)工作。
?。ǘ┰圏c(diǎn)地區(qū)牽頭單位。
赤峰寶山醫(yī)院。
職責(zé)：
1.牽頭制定“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目實(shí)施方案，并指導(dǎo)實(shí)施。
2.配合赤峰市衛(wèi)生健康委員會(huì)督導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成篩查工作任務(wù)并進(jìn)行評(píng)估和質(zhì)量控制。
3.每月負(fù)責(zé)匯總上報(bào)“幸福呼吸”項(xiàng)目工作開(kāi)展情況，匯總各類文件、通知、講義、簽到表、照片、各類媒體報(bào)道等資料，并完成篩查工作報(bào)告，報(bào)“幸福呼吸”國(guó)家項(xiàng)目組。
4.建立培訓(xùn)體系，指導(dǎo)各牽頭旗縣區(qū)綜合醫(yī)院落實(shí)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作。
5.指導(dǎo)各牽頭旗縣區(qū)綜合醫(yī)院組織開(kāi)展慢阻肺及相關(guān)知識(shí)科普宣傳。
?。ㄈ└髌炜h區(qū)級(jí)醫(yī)院職責(zé)。
1.負(fù)責(zé)本轄區(qū)慢阻肺患者確診和評(píng)估，技術(shù)指導(dǎo)。
??? （1）對(duì)基層轉(zhuǎn)診疑似慢阻肺患者確診，技術(shù)指導(dǎo)，并轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行穩(wěn)定期管理。
??? （2）查看轉(zhuǎn)診患者在基層的慢阻肺管理情況。
??? （3）接診疑難危重患者。
??? （4）出院時(shí)填寫診療情況及回基層的注意事項(xiàng)。
2.組織本轄區(qū)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。針對(duì)呼吸科主任、呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)慢阻肺規(guī)范化診療、急性加重及并發(fā)癥處理；分級(jí)診療方案；慢阻肺康復(fù)治療；針對(duì)大內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、村醫(yī)培訓(xùn)慢阻肺預(yù)防、早期篩查、肺功能檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化用藥、穩(wěn)定期隨訪管理等。
3.定期對(duì)本轄區(qū)篩查工作進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)量控制。
4.負(fù)責(zé)保存本轄區(qū)內(nèi)培訓(xùn)、篩查、居民健康教育、簽到、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪、總結(jié)等文字及影像資料，每月匯總本轄區(qū)內(nèi)篩查結(jié)果，完成篩查工作報(bào)告，報(bào)送赤峰寶山醫(yī)院病友服務(wù)中心。
5.對(duì)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行績(jī)效考核。
6.完成在本院就診慢阻肺高?；颊叩暮Y查、錄入工作。
（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)。
1.組織參與項(xiàng)目的基層醫(yī)生（包括村衛(wèi)生室）填寫認(rèn)知現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查和幸福呼吸中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療規(guī)范化網(wǎng)絡(luò)慢阻肺臨床規(guī)范診治?？漆t(yī)師系列課程培訓(xùn)學(xué)習(xí)、肺功能儀正確操作及吸入性藥物使用相關(guān)技能培訓(xùn)和考核等工作。
2.每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有居民進(jìn)行慢阻肺健康宣教至少2次。
3.至少完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)40歲以上10%的居民及40歲以下高危人群（長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期粉塵暴露）進(jìn)行慢阻肺篩查問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)篩查問(wèn)卷≥16分或篩查問(wèn)卷12～15分（長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期粉塵暴露）進(jìn)行肺功能儀檢查。
4.對(duì)確診的慢阻肺患者完成完整病歷錄入。
5.慢阻肺穩(wěn)定期患者完成1次/3個(gè)月持續(xù)一年面對(duì)面的隨訪。
6.慢阻肺患者急性期加重、發(fā)生合并癥及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。
7.負(fù)責(zé)保存培訓(xùn)、篩查、居民健康教育、簽到、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪、總結(jié)等文字及影像資料，每月匯總本鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)篩查結(jié)果，完成篩查工作報(bào)告，報(bào)本區(qū)、縣級(jí)牽頭公立醫(yī)院。
8.對(duì)所轄村衛(wèi)生室進(jìn)行績(jī)效考核。
（五）市和旗縣區(qū)疾控中心職責(zé)。
1.從技術(shù)層面指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體開(kāi)展篩查工作。
2.配合牽頭單位做好篩查的質(zhì)量控制和評(píng)估工作。
四、質(zhì)控考核評(píng)價(jià)及工作要求
??? （一）質(zhì)控考核評(píng)價(jià)。
1.為有效落實(shí)“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目，將慢性阻塞性肺疾病患者納入慢性病患者管理，各旗縣區(qū)將幸福呼吸考核指標(biāo)納入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核內(nèi)容。
2.“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療規(guī)范化推廣國(guó)家項(xiàng)目質(zhì)控團(tuán)隊(duì)將于2019年3月至5月到赤峰地區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控考核，具體考核內(nèi)容包括：現(xiàn)場(chǎng)抽查肺功能檢測(cè)技術(shù)；現(xiàn)場(chǎng)抽查吸入裝置使用方法；檢查慢阻肺宣教記錄及資料；抽查患者核實(shí)問(wèn)卷的真實(shí)性。
3.各旗縣區(qū)組織成立幸福呼吸項(xiàng)目質(zhì)控組，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療單位進(jìn)行項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控考核。同時(shí)幸福呼吸中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療國(guó)家項(xiàng)目質(zhì)控組將通過(guò)慢阻肺分級(jí)診療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)遠(yuǎn)程對(duì)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。
（二）質(zhì)控考核指標(biāo)。
1.以區(qū)域人口慢阻肺發(fā)病率作為考核數(shù)據(jù)指標(biāo)。40歲及以上人群慢阻肺患病率13.7%。
2.至少完成項(xiàng)目問(wèn)卷篩查人數(shù)40歲以上10%及40歲以下高危人群（長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期粉塵暴露）篩查率。第一批試點(diǎn)單位寧城縣、松山區(qū)、元寶山區(qū)截至2019年10月底完成項(xiàng)目問(wèn)卷篩查人數(shù)40歲以上20%及40歲以下高危人群（長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期粉塵暴露）篩查率（見(jiàn)附表3）。
3.對(duì)篩查問(wèn)卷≥16分或篩查問(wèn)卷12～15分（長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期粉塵暴露）進(jìn)行肺功能儀檢查人數(shù)不少于90%。
4.確診慢阻肺患者納入規(guī)范化管理并完整病歷錄入數(shù)不少于90%。
5.每年對(duì)慢阻肺患者病例開(kāi)展隨訪不少于4次。
6.每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有居民進(jìn)行慢阻肺健康宣教至少2次。
7.呼吸?？漆t(yī)師、基層全科醫(yī)師在“幸福呼吸中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療規(guī)范化網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)”中完成“慢阻肺臨床規(guī)范診治培訓(xùn)”?？漆t(yī)師系列課程學(xué)習(xí)，并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)，達(dá)標(biāo)率至少90%。
?。ㄈ┕ぷ饕蠹傲鞒?。
1.各旗縣區(qū)及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此項(xiàng)工作，以旗縣區(qū)醫(yī)院為本地區(qū)牽頭單位，組織區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化管理的村衛(wèi)生室開(kāi)展具體工作。各牽頭單位及區(qū)域醫(yī)共體單位明確項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)人、責(zé)任醫(yī)生、數(shù)據(jù)錄入人員及聯(lián)絡(luò)人。
2.各旗縣區(qū)要將幸福呼吸考核指標(biāo)納入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核內(nèi)容，制定篩查工作績(jī)效激勵(lì)方案并指導(dǎo)實(shí)施。
3.按要求完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)40歲以上10%居民及40歲以下高危人群（長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期粉塵暴露）進(jìn)行項(xiàng)目問(wèn)卷篩查及肺功能檢查，對(duì)初篩出的疑似慢阻肺患者按照分級(jí)診療工作要求轉(zhuǎn)診至旗縣區(qū)醫(yī)院，進(jìn)一步明確診斷及治療方案。對(duì)確診后的慢阻肺疾病患者進(jìn)行規(guī)范化管理并完整病歷錄入。對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，由基層醫(yī)生每季度進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，及時(shí)書(shū)寫隨訪記錄。針對(duì)慢阻肺患者不同生活習(xí)慣，分類采取不同干預(yù)措施，對(duì)高危人群開(kāi)展健康教育知識(shí)講座，提高預(yù)防保健能力，減少或杜絕慢阻肺疾病的發(fā)生（見(jiàn)附件4）。
?。ㄋ模┘?lì)機(jī)制。
1.“幸福呼吸”中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療國(guó)家項(xiàng)目組為基層慢阻肺篩查與管理工作提供一定的經(jīng)費(fèi)支持。（1）對(duì)建立慢阻肺個(gè)人信息完成項(xiàng)目問(wèn)卷調(diào)查，每例給予一定的經(jīng)費(fèi)支持；（2）納入規(guī)范化管理的病例，每年對(duì)慢阻肺患者病例開(kāi)展隨訪不少于4次，每隨訪一次給予一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。以上經(jīng)費(fèi)需經(jīng)過(guò)幸福呼吸中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療國(guó)家項(xiàng)目組質(zhì)控后，符合規(guī)范要求的撥付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以統(tǒng)一發(fā)放。
2.各旗縣區(qū)衛(wèi)健委根據(jù)《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)2018年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》（內(nèi)衛(wèi)計(jì)基層字〔2018〕418號(hào)），結(jié)合《關(guān)于印發(fā)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》（赤衛(wèi)發(fā)〔2011〕75號(hào)）文件精神，制定篩查工作績(jī)效激勵(lì)方案，給予基層慢阻肺篩查與管理工作提供一定的經(jīng)費(fèi)支持。