??? 一、2023年度住院DRG付費情況
??? 2023年我區(qū)住院DRG超支8819.42萬元,其中職工超支2745.84萬元,居民超支6073.58萬元,預留評價激勵基金后,最終赤字為8857.6萬元。根據(jù)“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制,醫(yī)?;鸪Р糠值?5%由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔,經(jīng)過向市醫(yī)保局要求追加年度預算以及對“限高托底”結(jié)余部分進行二次分配后,最終醫(yī)療機構(gòu)需分擔2671.81萬元,全部由居民醫(yī)保分擔。
??? 二、2023年度門診總額付費情況
??? 根據(jù)《關于印發(fā)<寧波市推進縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案>的通知》(甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號)、《關于寧波市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)總額預算付費辦法(試行)的通知》和《寧波市醫(yī)療保障局關于完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保門診總額預算管理的通知》(甬醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號)有關規(guī)定及區(qū)基本醫(yī)療保障付費制度改革第十四次聯(lián)席會議精神,結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)年度考核、重點工作推進、業(yè)務發(fā)展需求以及政策調(diào)整、疾病爆發(fā)等因素后,全區(qū)102家定點醫(yī)療機構(gòu)最終醫(yī)?;痖T診統(tǒng)算實際共計分享2662.69萬元,其中職工醫(yī)保分享2295.91萬元,居民醫(yī)保分享366.78萬元。
??? 三、2024年度住院DRG及門診預算總額確定
??? 根據(jù)《關于印發(fā)<寧波市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法>的通知》(甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號)、《關于寧波市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)總額預算付費辦法(試行)的通知》和《寧波市醫(yī)療保障局關于完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保門診總額預算管理的通知》(甬醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號)等文件精神,結(jié)合我區(qū)基本醫(yī)療保障工作實際,2024年我區(qū)城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診實行總額控制付費,住院實行DRG點數(shù)付費。
??? (一)2024年度住院DRG預算總額
??? 住院DRG點數(shù)付費納入市級統(tǒng)一核算,基金預算總額計算口徑、年度增長率按市本級統(tǒng)一規(guī)定。
??? (二)2024年度門診預算總額
??? 1.門診總額付費范圍
??? 寧波市基本醫(yī)療保險參保人員年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用(含家庭病床、急診留觀、門診特殊病種、門診外配處方、院外檢查治療費用)原則上納入醫(yī)保門診總額預算管理范圍。其中門診發(fā)生的疫苗費用、原甲肝門診按病種付費費用及其外配費用、大病保險特殊藥品費用及其外配費用、苯丙酮尿癥特殊食品費用及寧波市外參保人員在我市異地就醫(yī)費用暫不納入醫(yī)保門診總額預算管理,實行按項目付費。自2023年起,六級及以上(原二等乙級及以上)革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌人員相關醫(yī)療費用納入醫(yī)保門診總額預算管理。
??? 2.2024年度門診總額指標確定規(guī)則
??? (1)存量醫(yī)療機構(gòu)原則上以2023年度決算總額為測算基礎,不足12個月的按月?lián)Q算成12個月,對定點醫(yī)療機構(gòu)2023年度考核合格及以上的,在測算基礎上職工醫(yī)保相應調(diào)增1%-5%的預算總額(優(yōu)秀5%,良好3%,合格1%);另外,根據(jù)《寧波市人民政府辦公廳印發(fā)關于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展實施細則的通知》(甬政辦發(fā)〔2023〕62號)和市醫(yī)保局要求,對基層醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別追加1%的預算總額。綜合定點醫(yī)療機構(gòu)2023年度分享分擔情況(不包括中醫(yī)激勵、考核激勵等特殊調(diào)整的分享分擔額),確定2024年度預算總額。
???? 對2023年度新定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)??傤~指標測算值低于10萬元的、居民醫(yī)保總額指標測算值低于5萬元的,年初預算總額分別暫按10萬元、5萬元確定。
??? (2)2024年度新增醫(yī)療機構(gòu)(除口腔類醫(yī)院),按照已納入定點滿三個年度的同類同級別醫(yī)療機構(gòu)的當年平均門診人次費用水平結(jié)合當年有效服務人次數(shù)予以確定,當年度新增醫(yī)院類醫(yī)療機構(gòu)不作分享。
??? (3)納入醫(yī)保定點第二、三年度的醫(yī)療機構(gòu),根據(jù)實際年度費用增長率和控費要求,結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)年度考核情況,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦相關科室確認無嚴重違反醫(yī)保政策和欺詐騙保行為且發(fā)生的費用數(shù)據(jù)真實有效的,經(jīng)聯(lián)席會議討論通過后給予適當調(diào)整,第二、三年度出現(xiàn)結(jié)余的不作分享。
?? 3.2024年度門診醫(yī)療費用統(tǒng)算規(guī)則
??? (1)參照我區(qū)實際基金年度收繳變化情況,實行“結(jié)余留用,超支分擔”原則,醫(yī)共體及定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余的,在按實支付的基礎上,按醫(yī)?;鹂傮w支付比例折算,年度納入統(tǒng)算總額指標(按納入統(tǒng)算的月份數(shù)折算)的80%以下部分醫(yī)療機構(gòu)不分享,80% (含)—90%部分由醫(yī)療機構(gòu)分享60%,90% (含)—100%部分由醫(yī)療機構(gòu)分享70%,其中口腔醫(yī)院和個體診所、門診部結(jié)余不作分享;年度統(tǒng)算出現(xiàn)超支的,年度納入統(tǒng)算總額指標的100%—110% (含)部分由醫(yī)療機構(gòu)分擔50%,110%—120% (含)部分由醫(yī)療機構(gòu)分擔70%,120%以上部分由定點醫(yī)療機構(gòu)全額分擔,分擔金額最多不超過該機構(gòu)年度統(tǒng)算醫(yī)療費用的20%。
??? (2)參與結(jié)余分享的定點醫(yī)療機構(gòu)當年度有效門診服務人數(shù)較2023年度下降2%以上的,結(jié)合人均費用變化情況對有效服務人數(shù)下降超過2%的部分,按存量醫(yī)療機構(gòu)門診總額確定計算辦法人均額度(以2023年度有效服務人數(shù)為基數(shù))折算,調(diào)減年初預算總額后再進行年度清算。
??? (3)醫(yī)療機構(gòu)因當年度有效服務人數(shù)增加導致超出預算總額的,經(jīng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后,對有效服務人數(shù)增加超過2%的部分,按存量醫(yī)療機構(gòu)門診總額確定計算辦法人均額度(以2023年度有效服務人數(shù)為基數(shù))折算,調(diào)增年初預算總額;對年度實際人均費用較低,調(diào)整后仍超出額度的,由定點醫(yī)療機構(gòu)提交書面申請,經(jīng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦相關科室核實,無嚴重違反醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定行為的且發(fā)生的費用數(shù)據(jù)真實有效的,可按不高于已納入定點滿三年的同類同級別醫(yī)療機構(gòu)當年度人均費用水平作適當調(diào)整。其中口腔類醫(yī)療機構(gòu),按以下計算公式進行清算:2024年度人均非項目費用額度(剔除歷年個賬費用比例)*2024年有效服務人數(shù)(剔除2%的增長)+2024年度歷年個賬費用。
?? (4)統(tǒng)算年度內(nèi),定點醫(yī)療機構(gòu)因經(jīng)營規(guī)模變化、業(yè)務范圍調(diào)整、地址遷移等情形導致人均費用變化需調(diào)整預算總額的,應及時向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交書面申請,由區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對相關情況進行初審核實,并提交聯(lián)席會議討論通過后,予以調(diào)整年初預算總額再作清算。醫(yī)療機構(gòu)未及時提交書面申請的,當年度統(tǒng)算結(jié)余不分享,超支按規(guī)定分擔。
??? (5)定點醫(yī)療機構(gòu)因各種原因解除或終止醫(yī)保服務協(xié)議的,已發(fā)生但未統(tǒng)算的有效費用按實際發(fā)生額進行付費。
??? 4.激勵和約束機制
??? (1)為加強定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理,提高基金使用績效,根據(jù)年度考核以及重點工作推進情況,2024年度清算時相應調(diào)增≤5%的職工醫(yī)保門診總額。
??? (2)定點醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)違反醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定情節(jié)嚴重的、年度考核不合格或重點工作推進不力的,2024年度清算時調(diào)減≤5%的門診總額。
??? (3)為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,2024年度清算時對中醫(yī)類定點醫(yī)療機構(gòu)(中藥占比要求:醫(yī)院≥20%,基層醫(yī)療機構(gòu)≥30%,診所≥40%)按實際中藥飲片費用占比及價格浮動情況對總額指標進行相應調(diào)整。
??? 5.總額調(diào)整機制
??? (1)統(tǒng)算年度內(nèi),定點醫(yī)療機構(gòu)因經(jīng)營規(guī)模變化、業(yè)務范圍調(diào)整、地址遷移以及有效服務人數(shù)增加等情形導致當年度清算有調(diào)整的,可作為新年度總額指標調(diào)整的依據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)需向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交書面申請,經(jīng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實,并提交聯(lián)席會議討論通過后,可調(diào)整下年度門診總額指標。
??? (2)因政策調(diào)整、重大疫情影響等因素造成定點醫(yī)療機構(gòu)總額指標使用發(fā)生較大偏差的,可經(jīng)部門會商并提交聯(lián)席會議討論通過后,對其門診總額指標進行合理調(diào)整。