各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)?。ㄓ?jì)）局、高新區(qū)衛(wèi)健醫(yī)保局、經(jīng)開(kāi)區(qū)勞動(dòng)人事局、東盟-經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人社局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)試點(diǎn)城市各項(xiàng)工作，現(xiàn)將《關(guān)于開(kāi)展南寧市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)示范城市活動(dòng)的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
南寧市醫(yī)療保障局??? 南寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年9月30日
??? 公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)
南寧市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)
示范城市活動(dòng)實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)示范城市活動(dòng)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕26號(hào)）,推動(dòng)完善我市居民醫(yī)保高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱兩病）門診用藥保障機(jī)制，切實(shí)減輕居民醫(yī)保參保人員“兩病”門診用藥負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等4部門關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)）和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<廣西開(kāi)展“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)示范性城市活動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（桂醫(yī)保函〔2021〕19號(hào)）有關(guān)工作部署，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
?一、指導(dǎo)思想
?以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，落實(shí)自治區(qū)強(qiáng)首府戰(zhàn)略，按照?；?、可持續(xù)、惠民生、促發(fā)展的總體要求，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則，在我市范圍內(nèi)加大試點(diǎn)改革力度，推進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋，促進(jìn)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量提升，增強(qiáng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病保障能力，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
?二、保障對(duì)象
按規(guī)定參加我市居民醫(yī)保，符合中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為“兩病”需長(zhǎng)期門診用藥的患者，列為保障對(duì)象。
已經(jīng)獲得我市原居民醫(yī)保“兩病”門診用藥保障資格或居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊慢性病待遇資格的參保人員納入我市“兩病”用藥保障對(duì)象。已納入居民醫(yī)保門診特殊慢性病保障范圍的脫貧人口，繼續(xù)按照現(xiàn)行有關(guān)門診特殊慢性病政策執(zhí)行。
已經(jīng)在我市衛(wèi)生健康部門實(shí)行規(guī)范化管理的“兩病”患者，屬于居民醫(yī)保參保人員的納入我市“兩病”用藥保障對(duì)象。
三、審核認(rèn)定管理
“兩病”門診醫(yī)保待遇審核認(rèn)定主要依托我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）組織實(shí)施，由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。居民醫(yī)保參保人員選擇在二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定“兩病”門診醫(yī)保待遇的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以辦理。
（一）居民醫(yī)保參保人員在我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）、二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（高血壓（非高危組）限基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定），經(jīng)診斷醫(yī)師認(rèn)定符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)的，持當(dāng)次病歷資料、診斷證明及用藥處方辦理“兩病”門診醫(yī)保待遇申報(bào)和定點(diǎn)管理登記。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善“兩病”認(rèn)定業(yè)務(wù)流程，根據(jù)執(zhí)業(yè)資質(zhì)指定負(fù)責(zé)認(rèn)定“兩病”工作的醫(yī)師，及時(shí)為符合享受“兩病”醫(yī)保待遇的居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)錄入檔案信息，并掃描上傳病歷資料及診斷證明；完成電子檔案錄入后，“兩病”患者即獲得“兩病”醫(yī)保待遇資格。相關(guān)原始認(rèn)定材料由組織認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留檔備查。
基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用，持續(xù)跟進(jìn)監(jiān)測(cè)“兩病”患者治療情況，及時(shí)對(duì)接本級(jí)衛(wèi)生健康部門慢病規(guī)范化管理信息系統(tǒng)，確保納入“兩病”規(guī)范化管理人員全部納入“兩病”保障范圍，積極主動(dòng)為患者做好服務(wù)。
（三）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)做好“兩病”醫(yī)保待遇保障相關(guān)措施在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的適應(yīng)性改造，會(huì)同各縣區(qū)醫(yī)保部門做好對(duì)我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保該項(xiàng)保障制度順利落地實(shí)施。
（四）市醫(yī)療保障部門會(huì)同市衛(wèi)生健康部門要適時(shí)組織開(kāi)展對(duì)“兩病”保障制度落地實(shí)施情況的督導(dǎo)、核查，加強(qiáng)對(duì)“兩病”認(rèn)定和診療服務(wù)工作的監(jiān)管，形成監(jiān)管合力，對(duì)核查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不符合醫(yī)學(xué)診療規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)等弄虛作假行為的，按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
四、待遇保障
“兩病”保障待遇按照我市居民醫(yī)保門診特殊病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，設(shè)置基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷限額和統(tǒng)籌基金支付比例。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”門診用藥報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用基金起付線為10元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
（二）報(bào)銷限額。一個(gè)參保年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員發(fā)生高血壓（非高危組）、高血壓（高危組）、糖尿病的門診用藥費(fèi)用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為600元、2000元、2000元。
（三）支付比例。居民醫(yī)保參保人員高血壓（非高危組）在一級(jí)及以下、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付分別為85%、70%。高血壓（高危組）、糖尿病在一級(jí)及以下、二級(jí)、市三級(jí)、自治區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別為85%、70%、55%、50%。
居民醫(yī)?！畠刹 颊唛T診使用國(guó)家談判藥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病用藥范圍的談判藥品，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金與個(gè)人雙方分擔(dān)，在定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。
五、就醫(yī)管理
經(jīng)認(rèn)定納入南寧市居民醫(yī)保“兩病”門診用藥保障范圍的參保人員，至少選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為取藥點(diǎn)，定點(diǎn)就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定按照居民醫(yī)保門診特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。原則上不需要單獨(dú)辦理“兩病”就醫(yī)憑證，對(duì)確有必要辦理“兩病”就醫(yī)憑證的，由現(xiàn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為其辦理門診特殊慢性病就診卡。
（一）目錄范圍。居民醫(yī)?！皟刹 被颊唛T診發(fā)生符合《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等4部門關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕44號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于將部分談判藥品納入廣西門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號(hào))和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（桂醫(yī)保函〔2021〕126號(hào)）范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，享受高血壓、糖尿病治療的門診特殊慢性病待遇。
（二）藥品使用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品以及目錄甲類藥品、國(guó)家基本藥物、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，不得以費(fèi)用控制、藥占比、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
（三）處方管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)“兩病”用藥處方管理，推動(dòng)長(zhǎng)處方制度，按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）〉的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕“兩病”患者外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的要求。家庭簽約醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，做好對(duì)“兩病”患者門診用藥診療需求的指導(dǎo)，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。
（四）結(jié)算方式。居民醫(yī)?！皟刹 被颊唛T診用藥費(fèi)用，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，“兩病”患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付兩病患者門診用藥醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算，屬于城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)資金支付的費(fèi)用，由城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（五）異地就醫(yī)。長(zhǎng)期在外務(wù)工、異地居住的居民醫(yī)?！皟刹 被颊?，應(yīng)在參保地做好異地就醫(yī)備案登記，其在異地就醫(yī)發(fā)生的“兩病”門診用藥的費(fèi)用，原則上應(yīng)在異地就醫(yī)地通過(guò)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。如有特殊情況，可以將“兩病”門診用藥的門診處方或病歷和發(fā)票、費(fèi)用清單回參保地報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
六、保障措施
（一）強(qiáng)化組織協(xié)調(diào)。各縣區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障工作是黨中央、國(guó)務(wù)院確定的重大惠民工程，積極在縣域內(nèi)推進(jìn)“兩病”門診用藥的各項(xiàng)保障工作，確?！皟刹 遍T診用藥專項(xiàng)行動(dòng)順利實(shí)施。
（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。各級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要密切配合、通力協(xié)作，加強(qiáng)“兩病”患者信息交換，共同推進(jìn)“兩病”門診用藥待遇保障、用藥安全等各項(xiàng)工作的落實(shí)。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌指導(dǎo)，確保居民醫(yī)?！皟刹 被颊甙匆?guī)定享受門診用藥醫(yī)保待遇；衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的認(rèn)定、健康檔案的建檔和管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。
（三）規(guī)范管理服務(wù)。衛(wèi)生健康部門要堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。醫(yī)保部門要完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理?！皟刹 被颊呓?jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，出具診斷證明，制訂治療方案，合理治療、合理用藥，為參保人員做好服務(wù)。
（四）完善監(jiān)管體制。醫(yī)療保障部門要健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)“兩病”患者合理治療。及時(shí)研究解決工作推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制。
（五）開(kāi)展監(jiān)測(cè)分析?；鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中“兩病”管理責(zé)任，建立監(jiān)測(cè)分析機(jī)制，開(kāi)展對(duì)“兩病”就診人數(shù)、人次、藥品費(fèi)用、政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用、基金支付費(fèi)用等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。自2021年9月起，各縣區(qū)醫(yī)療保障部門要定期報(bào)送統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)。
（六）營(yíng)造輿論氛圍。要充分利用報(bào)紙、廣播、電視、微信公眾號(hào)等多種媒體及經(jīng)辦大廳、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的宣傳陣地，結(jié)合“黨史”學(xué)習(xí)教育活動(dòng)，運(yùn)用通俗易懂的宣傳語(yǔ)言，準(zhǔn)確宣傳城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，提高群眾對(duì)政策的知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，讓社會(huì)公眾充分了解政策精神，營(yíng)造良好氛圍，關(guān)注社會(huì)輿情，及時(shí)妥善處置，重要事項(xiàng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門報(bào)告。
七、其他事項(xiàng)
本方案自2021年10月1日起實(shí)施。今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，由南寧市醫(yī)療保障局、南寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)另行調(diào)整。