各區(qū)衛(wèi)生健康委、財政局、醫(yī)保局、民政局、人力資源社會保障局、教育局、文明辦、工會、殘聯(lián)，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會:
??? 為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進(jìn)實施健康中國戰(zhàn)略，推動健康上海建設(shè)，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）要求，為進(jìn)一步做實、做優(yōu)、做強(qiáng)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，我們制定了《關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??? 特此通知。
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上海市衛(wèi)生健康委員會??????? 上海市中醫(yī)藥管理局?
??????? 上海市財政局?????????????? 上海市醫(yī)療保障局?
?????? 上海市民政局???????? 上海市人力資源和社會保障局?
上海市教育委員會?????? 上海市精神文明建設(shè)委員會辦公室?
???? 上海市總工會?????????????? 上海市殘疾人聯(lián)合會
2022年12月14日
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關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見?
為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進(jìn)健康上海建設(shè)，進(jìn)一步夯實基層衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)底，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，推動分級診療制度建設(shè)，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，全方位全生命周期保障人民生命健康，現(xiàn)提出以下實施意見。
一、總體目標(biāo)
在“簽約一人、履約一人、做實一人”基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約覆蓋，持續(xù)提升服務(wù)內(nèi)涵，不斷夯實配套保障機(jī)制，推進(jìn)簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，推動構(gòu)建以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)、以人民健康為中心的整合型、智慧化、高質(zhì)量衛(wèi)生健康服務(wù)體系。
到2025年，本市常住居民簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到45%以上，提高失能、高齡、殘疾等老年人簽約服務(wù)覆蓋率，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到80%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達(dá)到60%以上。到2030年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達(dá)到65%以上。到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到90%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達(dá)到70%以上。
二、基本原則
以簽約覆蓋為基礎(chǔ)。合理確定簽約覆蓋目標(biāo)，在基本覆蓋重點人群基礎(chǔ)上，逐步拓展在職、在校等功能社區(qū)簽約人群，促進(jìn)簽約覆蓋面逐步擴(kuò)大，簽約居民感受度持續(xù)提升。
以做實服務(wù)為核心。推進(jìn)分層分類簽約服務(wù)，堅持中西醫(yī)并重，不斷提升“全專結(jié)合”醫(yī)療服務(wù)和“醫(yī)防融合”健康管理服務(wù)能力，促進(jìn)簽約居民獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的家門口醫(yī)療健康服務(wù)。
以優(yōu)化模式為重點。通過互聯(lián)網(wǎng)等載體，利用技術(shù)賦能，推動簽約服務(wù)模式創(chuàng)新，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的渠道、空間和內(nèi)容。
以資源協(xié)同為支撐。促進(jìn)各類資源在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺匯集與整合。加強(qiáng)政府主導(dǎo)、部門協(xié)作與政策協(xié)同，完善簽約服務(wù)激勵和保障機(jī)制。
三、主要任務(wù)
（一）擴(kuò)大簽約覆蓋
繼續(xù)推進(jìn)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，簽約對象為本市常住居民，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群。
1.拓展簽約渠道。不斷夯實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專窗、診間、上門服務(wù)等作為簽約服務(wù)主渠道，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等多種形式簽約。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
2.落實重點人群應(yīng)簽盡簽。結(jié)合老年人健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長護(hù)險評估、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、健康促進(jìn)等服務(wù)，同步開展簽約。持續(xù)引導(dǎo)殘疾人在接受社區(qū)康復(fù)、居家健康服務(wù)時簽約。鼓勵將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入養(yǎng)老顧問咨詢服務(wù)內(nèi)容。探索將簽約服務(wù)納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)基本流程。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約庫與慢病管理信息庫對接，利用社區(qū)健康管理中心、智慧健康驛站、“上海健康云”APP等平臺，優(yōu)化慢病患者及風(fēng)險人群簽約。發(fā)揮家庭醫(yī)生貼近老年病人、了解健康狀況的優(yōu)勢，進(jìn)一步推動支持家庭醫(yī)生參與老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估工作，加強(qiáng)對評估和失能老人健康服務(wù)的指導(dǎo)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委、市民政局、市殘聯(lián)、市醫(yī)保局）
3.推進(jìn)功能社區(qū)簽約覆蓋。鼓勵各區(qū)探索以企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、校園等功能社區(qū)人群為簽約對象。分別制定在職人群、在校學(xué)生簽約服務(wù)包，探索將符合條件的企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊，分別為在職人群、在校學(xué)生提供簽約服務(wù)。（牽頭部門：市總工會、市教委、市衛(wèi)生健康委）
4.促進(jìn)以家庭為單元簽約。制定“家庭版”簽約服務(wù)包，以現(xiàn)有簽約居民為基礎(chǔ)，支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)形成簽約服務(wù)家庭聯(lián)動效應(yīng)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
（二）豐富服務(wù)內(nèi)容
根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能與基本服務(wù)項目，按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范，落實基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵，推動全方位全生命周期健康管理服務(wù)。
1.加強(qiáng)健康管理。建設(shè)社區(qū)健康管理中心，每年對簽約居民開展一次健康評估，分析簽約居民主要健康風(fēng)險與需求，制定針對性健康管理方案。加強(qiáng)對簽約居民疾病風(fēng)險的早期篩查與干預(yù)，提高高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病早期發(fā)現(xiàn)比例。開展針對性健康教育，加強(qiáng)體醫(yī)結(jié)合，提高健康素養(yǎng)，引導(dǎo)居民踐行“健康第一責(zé)任人”理念。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
2.提高診療能力。在全科服務(wù)基礎(chǔ)上，拓展康復(fù)、護(hù)理、兒科、安寧療護(hù)、口腔等專科專病服務(wù)功能。加強(qiáng)全專結(jié)合，提升社區(qū)常見病、多發(fā)病診療能力，增強(qiáng)簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
3.保障用藥需求。落實基本藥物制度等政策，逐步統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病用藥品種。對慢性病患者開具處方時首選基本藥物，繼續(xù)做好便捷用藥服務(wù)。支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨(dú)立或聯(lián)合上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診，推進(jìn)社區(qū)臨床藥師納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊。鼓勵為行動不便確有需要的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群開展上門居家藥學(xué)服務(wù)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委；配合部門：市醫(yī)保局）
4.提升應(yīng)急處置能力。強(qiáng)化家庭醫(yī)生參與公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力，協(xié)同專業(yè)條線，落實社區(qū)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置，保障公共衛(wèi)生事件處置期間社區(qū)居民基本診療、用藥等基本健康服務(wù)需求。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
5.加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)場地建設(shè)，積極創(chuàng)建中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。各家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)配備1名中醫(yī)醫(yī)師或可提供中醫(yī)藥服務(wù)的臨床醫(yī)師，提供中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防保健和健康管理等綜合性中醫(yī)藥健康服務(wù)，推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供至少針刺、推拿、拔罐、艾灸等4類6項中醫(yī)藥技術(shù)方法。加強(qiáng)為老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等重點人群和亞健康人群提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)。（牽頭部門：市中醫(yī)藥管理局、市衛(wèi)生健康委）
6.探索多元服務(wù)內(nèi)容。在提供社區(qū)衛(wèi)生基本健康服務(wù)的基礎(chǔ)上，支持家庭醫(yī)生團(tuán)隊結(jié)合簽約居民健康評估結(jié)果，提供多層次、多元化、多渠道的針對性健康服務(wù)。通過多方資源整合與協(xié)同，不斷滿足簽約居民多樣化的健康服務(wù)需求，提高簽約居民感受度。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
（三）優(yōu)化服務(wù)方式
1.推行彈性服務(wù)協(xié)議。根據(jù)居民需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作實際，在每年確認(rèn)簽約關(guān)系基礎(chǔ)上，對于保持連續(xù)簽約關(guān)系2年及以上的家庭醫(yī)生和簽約居民，可續(xù)約簽訂2－3年有效期的服務(wù)協(xié)議。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
2.加強(qiáng)主動健康指導(dǎo)。結(jié)合簽約居民健康服務(wù)需求，通過面對面、電話、社交軟件、互聯(lián)網(wǎng)平臺等多種形式，家庭醫(yī)生應(yīng)每季度至少主動聯(lián)系一次簽約居民，提供針對性健康指導(dǎo)與干預(yù)，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
3.深化下沉式服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)定期下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室，以及社區(qū)活動中心、綜合為老服務(wù)中心等社區(qū)公共場所，因地制宜開展各類健康服務(wù)。以家庭病床為載體，為符合條件的行動不便、失能失智老年人、殘疾人等人群，提供居家、上門治療等服務(wù)，推進(jìn)康復(fù)、護(hù)理、心理、營養(yǎng)指導(dǎo)、檢驗檢查等逐步納入家庭病床基本服務(wù)項目，提升居家健康服務(wù)內(nèi)涵。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
4.優(yōu)化數(shù)字化服務(wù)。推進(jìn)“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型，建設(shè)門診智能分診導(dǎo)診系統(tǒng)，并對接門診預(yù)約系統(tǒng)，引導(dǎo)簽約居民精準(zhǔn)就醫(yī)；建設(shè)智能診后隨訪系統(tǒng)，優(yōu)化診后隨訪管理。完善市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加注互聯(lián)網(wǎng)診療方式。在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、影像、超聲和心電診斷、查房、培訓(xùn)等服務(wù)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
（四）完善支撐保障機(jī)制
1.加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺建設(shè)。各區(qū)應(yīng)根據(jù)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，持續(xù)改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和裝備條件，開展機(jī)構(gòu)補(bǔ)點建設(shè)與升級改造。到2030年基本實現(xiàn)區(qū)內(nèi)所有機(jī)構(gòu)布局、服務(wù)功能、面積設(shè)置、設(shè)施設(shè)備等達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“健康管理中心、康復(fù)中心、護(hù)理中心”建設(shè)，優(yōu)化智慧健康驛站服務(wù)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
2.夯實家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)。繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，實施助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等，優(yōu)化家庭醫(yī)生臨床診療能力和全科理念、知識、技能培訓(xùn)體系。到2030年全市常住人口全科醫(yī)生配置達(dá)到5名/萬人，合理配置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過科室共建、多點執(zhí)業(yè)、人才交流、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)骨干人員雙聘等途徑，不斷提升服務(wù)能力；也可探索社會工作者、健康管理師等專業(yè)人員參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊，豐富家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)涵。在科研立項、評獎推優(yōu)等方面向家庭醫(yī)生傾斜。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委；配合部門：市人力資源社會保障局）
3.加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動支撐。在市、區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門部門，對接實施簽約居民優(yōu)先服務(wù)。繼續(xù)實施優(yōu)先預(yù)約，市級醫(yī)院門診號源按照“兩個50%”原則向家庭醫(yī)生開放，并對預(yù)留資源進(jìn)行動態(tài)跟蹤、按需調(diào)整。探索優(yōu)先就診，對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，上級醫(yī)院可對其現(xiàn)場候診予以優(yōu)先安排。探索優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院，各區(qū)應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)域性醫(yī)療中心與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源，實現(xiàn)家庭醫(yī)生可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為簽約居民直接開具上級醫(yī)院適宜檢查項目，預(yù)約相關(guān)科室住院床位。在將家庭醫(yī)生制度實施情況納入公立醫(yī)院績效考核的基礎(chǔ)上，逐步增加考核權(quán)重，推動分級診療。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會）
4.發(fā)揮基本醫(yī)療保險引導(dǎo)作用。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整優(yōu)先向促進(jìn)分級診療、體現(xiàn)技術(shù)價值的項目傾斜，在確保技術(shù)路徑清晰、診療服務(wù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，合理確定社區(qū)康復(fù)、護(hù)理、互聯(lián)網(wǎng)診療（健康服務(wù)）等項目價格。深入推進(jìn)多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保支付激勵約束機(jī)制。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局）
5.優(yōu)化簽約服務(wù)激勵機(jī)制。在不斷擴(kuò)展豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵基礎(chǔ)上，建立完善簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配，考核經(jīng)費(fèi)在考核后撥付。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在績效分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。對參與老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估的家庭醫(yī)生，加強(qiáng)簽約服務(wù)激勵。探索基于提供服務(wù)的不同內(nèi)容與內(nèi)涵，以項目方式，支持家庭醫(yī)生團(tuán)隊為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等功能社區(qū)提供服務(wù)。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市民政局、市總工會、市殘聯(lián)）
6.發(fā)揮社會資源整合作用。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與企事業(yè)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所等社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，將符合條件的診療、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等類別專業(yè)人員納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊。家庭醫(yī)生也可通過多點執(zhí)業(yè)等方式，參與第三方社會機(jī)構(gòu)提供健康服務(wù)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委、市財政局、市人力資源社會保障局）
7.加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐。建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控管理系統(tǒng)，加強(qiáng)簽約服務(wù)管理。基于市、區(qū)健康信息平臺，推動簽約居民電子健康檔案信息歸集，推進(jìn)電子健康檔案向簽約居民個人開放。加強(qiáng)全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認(rèn)，暢通家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控管理系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通道。積極推廣應(yīng)用人工智能等新技術(shù)。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）
8.加強(qiáng)三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)管理。依托上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控中心，持續(xù)強(qiáng)化簽約考核，將簽約覆蓋與質(zhì)量、健康管理效果、就診流向等作為主要評價指標(biāo)。利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評價?？己私Y(jié)果同簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付、績效分配等掛鉤。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委；配合部門：市財政局、市醫(yī)保局）
9.加大宣傳與社會引導(dǎo)。推進(jìn)簽約服務(wù)作為社區(qū)公共服務(wù)事項。加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，實施家庭醫(yī)生（團(tuán)隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務(wù)質(zhì)量好、群眾認(rèn)可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生正面形象。各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生團(tuán)隊適當(dāng)傾斜，持續(xù)提高全社會對家庭醫(yī)生等社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可度和信任度。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市文明辦）
四、組織實施
各部門要切實履行職責(zé)，確保各項任務(wù)落實到位。各區(qū)政府要發(fā)揮對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)行、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主體責(zé)任。各區(qū)衛(wèi)生健康部門要會同各區(qū)財政、醫(yī)保、民政、人力資源社會保障、教育、文明辦、工會、殘聯(lián)等部門，結(jié)合轄區(qū)實際，制定本區(qū)工作方案，細(xì)化工作目標(biāo)和措施，不斷擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面，促進(jìn)簽約服務(wù)質(zhì)量和滿意度持續(xù)提升。