各師市衛(wèi)生健康委，石河子大學第一附屬醫(yī)院、兵團醫(yī)院：
???? 為加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范兵團級醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設與管理，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》，我委組織制定了《兵團醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各師市衛(wèi)生健康委參照制定師市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理相關政策。
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?兵團衛(wèi)生健康委
?2023年4月4日
?（信息公開形式：主動公開）
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?兵團醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定
?第一章 總 則
?第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范兵團醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱兵團質(zhì)控中心）的建設與管理，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》，結合實際，制定本規(guī)定。
?第二條 兵團質(zhì)控中心是指兵團衛(wèi)生健康委為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進，根據(jù)管理工作需要委托或者指定的兵團級醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
?第三條 按照專業(yè)領域和工作方向，兵團質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心。
?第四條 兵團衛(wèi)生健康委參照國家級質(zhì)控中心設置情況，結合實際規(guī)劃、設置兵團質(zhì)控中心，并負責管理和考核。
?第五條 兵團質(zhì)控中心的設置以醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業(yè)領域和工作方向只設定一個質(zhì)控中心。
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?第二章 職責和產(chǎn)生機制
?第六條 兵團質(zhì)控中心在兵團衛(wèi)生健康委領導下開展以下工作:
?（一）分析本專業(yè)領域兵團范圍內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀，研究制訂兵團醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制的規(guī)劃、方案和具體措施。
?（二）擬訂兵團范圍內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量安全管理要求，提出質(zhì)量安全改進目標及綜合策略，并組織開展本專業(yè)領域質(zhì)控培訓工作。
?（三）收集、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，編寫年度本專業(yè)醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告。
?（四）加強本專業(yè)領域質(zhì)量安全管理人才隊伍建設，落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作要求。
?（五）在兵團范圍內(nèi)組建相應的專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡，指導師級質(zhì)控中心和各級醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。
?（六）承擔兵團衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務。
?第七條 兵團質(zhì)控中心的設置按照以下流程進行：
?（一）兵團衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設置規(guī)劃，明確專業(yè)領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位所需的條件。
?（二）擬承擔相關專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位提出申請，師市衛(wèi)健委初審后向兵團衛(wèi)生健康委提出申請，兵團衛(wèi)生健康委對申請單位進行遴選。兵團級醫(yī)院直接向兵團衛(wèi)生健康委提出申請。
?（三）兵團衛(wèi)生健康委根據(jù)申請情況進行遴選，確定不超過3家單位進入競選答辯，并按照相應公示制度進行公示。
?（四）兵團衛(wèi)生健康委組織競選答辯，并根據(jù)競選答辯情況，確定承擔質(zhì)控中心工作的單位（以下簡稱質(zhì)控中心掛靠單位）和質(zhì)控中心負責人。
?第八條 兵團質(zhì)控中心掛靠單位應當具備下列基本條件：
?（一）具備開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設備、設施及專（兼）職人員，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費。
?（二）申請臨床專業(yè)質(zhì)控中心原則上為三級甲等醫(yī)院，具備完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系和良好的質(zhì)量管理成效。
?（三）所申請專業(yè)綜合實力較強，在兵團具有明顯優(yōu)勢和影響力，學科帶頭人有較高學術地位和威望。
?（四）三年內(nèi)未發(fā)生嚴重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。
?（五）能夠承擔兵團衛(wèi)生健康委交辦的質(zhì)控工作任務。
?第九條 申請作為質(zhì)控中心掛靠單位的機構或組織向兵團衛(wèi)生健康委提交以下材料：
?（一）本單位基本情況。
?（二）本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領域開展的工作和取得的成效。
?（三）擬申請專業(yè)領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件。
?（四）擬推薦作為質(zhì)控中心負責人的資質(zhì)條件，擬為質(zhì)控中心準備的專（兼）職人員數(shù)量、辦公場所、設備、設施和經(jīng)費情況。
?（五）擬申請專業(yè)領域的質(zhì)控工作思路與計劃。
?第十條 答辯評委專家組由熟悉掌握國家醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成。
?專家參加答辯評委專家組工作實行回避制度和責任追究制度。
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?第三章 運行和監(jiān)督管理
?第十一條 兵團衛(wèi)生健康委將為兵團質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療機構應當積極配合兵團質(zhì)控中心在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。
?第十二條 兵團質(zhì)控中心掛靠單位應當為質(zhì)控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經(jīng)費等。
?第十三條 兵團質(zhì)控中心應當根據(jù)實際情況建立工作例會、專家管理、經(jīng)費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
?第十四條 每個兵團質(zhì)控中心設負責人1名，負責質(zhì)控中心全面工作。兵團質(zhì)控中心應當確定至少1名專（兼）職秘書負責日常工作。
?第十五條 兵團質(zhì)控中心負責人由掛靠單位推薦并報請本級衛(wèi)生健康行政部門審定同意后確定；由掛靠單位正式在職（正高級職稱）工作人員擔任，并符合下列條件：
?（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。
?（二）具有較強的業(yè)務能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)知識。
?（三）具有較強的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專業(yè)領域有較高學術地位和威望。
?（四）具有良好的身體狀態(tài)和充裕的工作時間，能夠勝任質(zhì)控中心負責人工作。
?（五）兵團衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他條件。
?第十六條 兵團質(zhì)控中心負責人履職期間因故不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個月內(nèi)重新推薦人選，并報請兵團衛(wèi)生健康委審定同意后確定。
?第十七條 兵團質(zhì)控中心成立專家委員會，為本中心質(zhì)控工作提供技術支撐并落實具體工作。
?第十八條 兵團質(zhì)控中心專家委員會設置應當符合實際工作需要和下列要求：
?（一）每個質(zhì)控中心只設立1個專家委員會，專家委員會委員數(shù)量不超過13名，其中本中心掛靠單位委員數(shù)量不超過3名。
?（二）專家委員會設1名主任委員，由質(zhì)控中心負責人擔任；可以設置不超過2名副主任委員，其中至少1名由非本中心掛靠單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位。
?（三）兵團質(zhì)控中心專家委員會名單由質(zhì)控中心主任委員推薦，報兵團衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
?（四）專家委員會除主任委員外的委員為副高級以上職稱正式在職工作人員擔任。
?第十九條 兵團質(zhì)控中心專家委員會任期為4年。委員任期內(nèi)因故不能繼續(xù)履職的，不進行增補。
?第二十條 兵團質(zhì)控中心可以根據(jù)工作需要成立亞專業(yè)質(zhì)控專家組，亞專業(yè)質(zhì)控專家組設置安排報兵團衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
?亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長應當同時為專家委員會委員。專家組名單由質(zhì)控中心確定，報兵團衛(wèi)生健康委備案。
?第二十一條 兵團質(zhì)控中心應當定期召開本中心專家委員會、亞專業(yè)質(zhì)控專家組工作會議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質(zhì)控中心工作任務；定期召集本專業(yè)師級質(zhì)控中心負責人召開會議，部署質(zhì)控工作安排，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗。
?第二十二條 兵團質(zhì)控中心應當制定本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施，每年12月底前向兵團衛(wèi)生健康委上報本年度工作總結和下年度工作計劃。工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。
?兵團質(zhì)控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向兵團衛(wèi)生健康委報告。
?第二十三條 兵團質(zhì)控中心工作經(jīng)費實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ谩１鴪F質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行掛靠單位財務管理要求。質(zhì)控中心應當遵守相關財務規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。
?第二十四條 兵團質(zhì)控中心應當積極利用信息化手段加強質(zhì)控工作，使用符合國家網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，按照國家有關規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全管理相關制度，保障網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。
?第二十五條 兵團質(zhì)控中心應當在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應當注明數(shù)據(jù)來源，并使用兵團質(zhì)控中心作為第一單位。
?第二十六條 兵團質(zhì)控中心以質(zhì)控中心名義印制文件，報兵團衛(wèi)生健康委同意后執(zhí)行。
?第二十七條 兵團質(zhì)控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：
?（一）未經(jīng)兵團衛(wèi)生健康委同意，不得以兵團質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關的活動。
?（二）不得以兵團質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動。
?（三）不得以兵團質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作。
?（四）不得以兵團質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。
?（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以兵團質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。
?（六）不得以兵團質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。
?（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
?第二十八條 專家委員會、亞專業(yè)專家組成員以及質(zhì)控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關規(guī)定，不得以專家委員和兵團質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
?第二十九條 兵團質(zhì)控中心應當加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應當立即糾正并在職責范圍內(nèi)按照有關規(guī)定處理。
?第三十條 兵團衛(wèi)生健康委將建立兵團質(zhì)控中心監(jiān)督管理和動態(tài)調(diào)整機制，對質(zhì)控中心實施動態(tài)管理和調(diào)整。
?第三十一條 兵團衛(wèi)生健康委對兵團質(zhì)控中心建立年度考核制度，并及時公示年度考核結果；考核結果分為優(yōu)秀、合格和不合格3個等次。考核實行百分制，80分及以上為優(yōu)秀，60分—79分為合格，60分以下為不合格。
?第三十二條 兵團衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結果，按照4年一個管理周期對兵團質(zhì)控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：
?（一）管理周期內(nèi)2次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的，掛靠單位不做調(diào)整。
?（二）管理周期內(nèi)2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。
?（三）掛靠屆滿按照本規(guī)定重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。
?第三十三條 質(zhì)控中心出現(xiàn)本規(guī)定第二十七規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。
?第三十四條 專家委員會及亞專業(yè)專家組調(diào)整周期為4年。質(zhì)控中心解除掛靠關系后，專家委員會及亞專業(yè)專家組同時解散。
?第三十五條 專家委員會及亞專業(yè)專家組專家出現(xiàn)第二十八條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質(zhì)控中心安排的工作任務的，應當及時調(diào)出專家委員會及亞專業(yè)專家組。
?兵團質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第二十八條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。
?第三十六條 兵團質(zhì)控工作相關資料由質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料和電子版資料同步進行保存。質(zhì)控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質(zhì)控工作相關紙質(zhì)資料和電子版資料，一個月內(nèi)將電子版資料副本以及質(zhì)控管理網(wǎng)絡、信息化平臺、管理權限和質(zhì)控數(shù)據(jù)等一并轉(zhuǎn)交新掛靠單位，確保本專業(yè)質(zhì)控工作有序、無縫銜接。
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?第四章 附 則
?第三十七條 《兵團醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（兵衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2010〕45號）廢止。
?第三十八條 本規(guī)定由兵團衛(wèi)生健康委負責解釋。
?第三十九條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。
?附表1?
兵團首批規(guī)劃設置的質(zhì)控中心清單
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?序號
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?分類
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?領域
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?具體方向
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?1
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?臨床類
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?臨床?？祁I域
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?呼吸內(nèi)科專業(yè)
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?2
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?消化內(nèi)科專業(yè)
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?3
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?腎病學專業(yè)
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?4
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?內(nèi)分泌專業(yè)
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?5
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?老年醫(yī)學專業(yè)
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?6
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?普通外科專業(yè)
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?7
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?骨科專業(yè)
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?8
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?泌尿外科專業(yè)
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?9
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?胸外科專業(yè)
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?10
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?精神醫(yī)學專業(yè)
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?11
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?婦科專業(yè)
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?12
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?產(chǎn)科專業(yè)
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?13
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?兒科及小兒外科專業(yè)
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?14
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?眼科專業(yè)
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?15
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?耳鼻咽喉科專業(yè)
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?16
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?口腔醫(yī)學專業(yè)
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?17
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?感染性疾病專業(yè)
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?18
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?急診醫(yī)學專業(yè)
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?19
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?康復醫(yī)學專業(yè)
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?20
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?麻醉專業(yè)
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?21
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?重癥醫(yī)學專業(yè)
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?22
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?重點技術領域
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?心血管介入技術
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?23
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?綜合介入技術
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?24
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?重大疾病領域
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?神經(jīng)系統(tǒng)疾病
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?25
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?心血管系統(tǒng)疾病
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?26
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?腫瘤性疾病
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?27
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?職業(yè)病
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?28
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?醫(yī)技類
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?平臺?？坪蜋z查檢驗領域
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?護理管理專業(yè)
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?29
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?藥事管理專業(yè)
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?30
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?臨床檢驗專業(yè)
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|
?31
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?病理專業(yè)
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|
?32
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?超聲診斷專業(yè)
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?33
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?放射影像專業(yè)
|
|
?34
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?管理類
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?醫(yī)療管理領域
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?病案管理
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?35
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?醫(yī)院感染管理
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?36
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?醫(yī)院運行領域
|
?醫(yī)學裝備
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?37
|
?醫(yī)學信息
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?注：根據(jù)質(zhì)控工作需要和既往質(zhì)控中心設置情況，首批規(guī)劃設置的質(zhì)控中心專業(yè)領域和工作方向分為3?大類6?個領域37個具體方向。
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?附表2
兵團醫(yī)療質(zhì)量控制中心申請表
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?一、基本情況
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?申請專業(yè)
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?質(zhì)控中心分類
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?（）臨床類（）醫(yī)技類（）管理類
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?掛靠單位名稱
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?
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?單位類型
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?
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?等級
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?
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?二、掛靠單位情況
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?掛靠單位簡介
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?（機構概況、規(guī)模、特色、榮譽等）
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?已開展質(zhì)控工作情況?及取得成效
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?（機構內(nèi)部質(zhì)量管理體系建立情況、是否承擔其他專業(yè)國家級或兵師級質(zhì)控工作及相關工作情況、本機構近年來質(zhì)量改進工作取得的成效等）
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?（質(zhì)量改進情況及特色成果等）
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?三、申請專業(yè)及其質(zhì)控配置情況
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?學科影響
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?（所申請專業(yè)綜合實力、區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢和影響力、學術地位等）
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?技術能力
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?（所申請專業(yè)技術能力、規(guī)劃指導區(qū)域內(nèi)機構開展質(zhì)控工作的能力等）
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?質(zhì)控中心擬配備人員情況
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?（質(zhì)控中心配備的專/兼職人員數(shù)量、人員基本結構等）
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?設備設施和辦公場地
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?（可開展質(zhì)控工作的辦公場地、設備設施、信息化平臺等，其中未配備到位者應在經(jīng)費預算中體現(xiàn)）
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?質(zhì)控中心經(jīng)費預算
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?（質(zhì)控中心籌建期具體經(jīng)費預算情況）
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?四、質(zhì)控中心負責人簡介
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?五、質(zhì)控工作規(guī)劃
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?
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?
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??? ?如有其他需要說明的情況，請附頁
?附表3
?兵團醫(yī)療質(zhì)量控制中心考核指標明細表
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?考核指標
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?考核內(nèi)容
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?賦分
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?得分
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?該專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作方案（10分）
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?方案是否具備針對性
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?2分
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?
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?方案是否具備標準性
|
?2分
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?
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?方案是否具備可操作性
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?2分
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?
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|
?方案是否涉及考核、管理內(nèi)容
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?2分
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?
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?12月31日前上報年度工作方案的+2分，未及時上報的不加分扣5分。
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?制定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制標準、程序、方法及建立指標體系（10分）
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?制定兵團本專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制標準
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?4分
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?
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?制定本專業(yè)及其亞專業(yè)的醫(yī)療程序和方法
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?4分
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?
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?建立全兵團本專業(yè)指標體系
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?2分
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?
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?對管轄范圍內(nèi)各級各類醫(yī)療機構本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制評價、考核、通報（10分）
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?向兵團衛(wèi)生健康委上報本年度醫(yī)療機構的考核方案和質(zhì)控指標
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?4分
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?
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?每年2月15日及時向各級各類醫(yī)療機構下達質(zhì)控考核方案與質(zhì)控指標
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?3分
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?
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?每年7月15日、12月31日向各級各類醫(yī)療機構通報上半年和全年度本專業(yè)質(zhì)控考核評價結果
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?3分
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?
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?建立所管轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫（10分）
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?建立本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控控制信息資料數(shù)據(jù)庫
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?6分
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?
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?定期對質(zhì)控對象的質(zhì)控信息進行收集、匯總、評價、反饋
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?4分
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?對質(zhì)控對象的監(jiān)控和指導（10分）
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?對本專業(yè)質(zhì)控對象糾正偏離情況及時匯總上報
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?4分
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?對本專業(yè)質(zhì)控對象糾正偏離情況實施監(jiān)管
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?3分
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?對本專業(yè)質(zhì)控對象糾正偏離情況給予專業(yè)指導
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?3分
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?上報本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀報告（10分）
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?每年7月15日前，以質(zhì)控中心正式文件形式向兵團衛(wèi)生健康委報告上半年本專業(yè)及其亞專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況報告
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?3分
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?每年12月31日前，以質(zhì)控中心正式文件形式向兵團衛(wèi)生健康委報告本年度本專業(yè)及其亞專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況報告
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?3分
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?根據(jù)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況報告提出的改進意見和建議
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?3分
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?各質(zhì)控對象根據(jù)質(zhì)控報告的改進情況
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?1分
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?質(zhì)控網(wǎng)絡體系（10分）
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?組建轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡體系
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?5分
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?兵團級質(zhì)控中心指導師市級本專業(yè)質(zhì)控中心建設和工作開展
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?5分
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?開展相關學術活動（10分）
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?開展本轄區(qū)內(nèi)相應專業(yè)人員的培訓
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?4分
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?開展本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制研究交流活動
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?4分
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?開展本專業(yè)學術交流
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?2分
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?轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)調(diào)研和論證工作（10分）
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?每年對本專業(yè)的設置規(guī)劃、布局、基本建設標準、相關技術、設備的應用等工作開展至少1次調(diào)研和論證
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?5分
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?通過調(diào)研論證為兵團衛(wèi)生健康委提供相關決策依據(jù)及專業(yè)建設、質(zhì)量控制方面的建議
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?5分
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?其他工作（10分）
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?所在單位對質(zhì)控中心工作經(jīng)費支持情況
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?5分
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?完成兵團衛(wèi)生健康委交辦的其他工作
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?5分
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?合計
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?100分
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