蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕57號
各設區(qū)市醫(yī)療保障局：
???? 為貫徹落實《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈DRG、DIP支付方式改革三年行動計劃〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）要求，深入推進DRG、DIP支付方式改革，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化、精細化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，保障參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，省局制定《定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際抓好貫徹落實。
江蘇省醫(yī)療保障局?
2022年9月1日
（此件公開發(fā)布）??
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定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法（試行）
根據(jù)省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈DRG、DIP支付方式改革三年行動計劃〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）要求，現(xiàn)就定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價制定如下辦法。?
一、總體要求
落實《DRG、DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機制，發(fā)揮“指揮棒”作用，引導醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進支付方式改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保基金使用效益，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、評價事項
（一）評價主體及對象。每年初，省、市醫(yī)療保障部門聯(lián)合組織開展對全省三級綜合醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價。具體工作方案另行制定。
（二）評價指標及構(gòu)成。2022年度DRG/DIP支付方式改革績效評價共設置22項評價指標。其中，圍繞改革推進要求及政策導向，設置核心指標5個方面19項，共100分；針對當前支付方式改革工作推進中存在的問題，設置負面清單3項，共20分（單獨扣除，納入總分排名）；各設區(qū)市可根據(jù)實際，增加個性化評價指標，共20分。核心指標及負面清單實行動態(tài)調(diào)整。
1、組織建設情況（20分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同配合開展支付方式改革的制度建設和人員配備情況，包括4項指標，即：（1）內(nèi)部管理制度；（2）績效分配制度；（3）培訓制度；（4）專職人員配備。
2、醫(yī)療服務情況（20分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況，包括4項指標，即：（1）費用消耗指數(shù)；（2）時間消耗指數(shù)；（3）覆蓋DRG病組數(shù)（DIP病種數(shù)）；（4）病例組合指數(shù)。
3、費用控制情況（30分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)住院費用控制和門診費用管理情況，包括5項指標，即：（1）參?；颊咦≡嘿M用自費率；（2）參?；颊呔巫≡嘿M用；（3）人次人頭比；（4）住院人次；（5）門診醫(yī)保基金使用占比。
4、管理質(zhì)量情況（20分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況，包括3項指標，即：（1）結(jié)算清單完整率；（2）結(jié)算清單準確率；（3）特殊結(jié)算病例占比。
5、任務完成情況（10分）。主要評價醫(yī)療機構(gòu)推進全覆蓋情況，包括3項指標，即：（1）病種覆蓋率；（2）入組結(jié)算率；（3）醫(yī)?；鸶采w率。
6、負面清單（20分）。主要包括部分影響DRG/DIP結(jié)算的不合理行為，包括3項指標，即（1）低標入院、分解住院、不合理收費；（2）高編低套、分解費用；（3）推諉病人等情況。
具體指標體系和指標說明，詳見附件1和附件2。
三、評價安排
（一）評價周期?？冃гu價按年度組織實施，在年度清算前完成；數(shù)據(jù)時限范圍為上一年的1月1日—12月31日；設區(qū)市醫(yī)保部門每季度按照參評醫(yī)療機構(gòu)范圍調(diào)取指標體系備注欄中“★”項目數(shù)據(jù)，進行監(jiān)測，并向省局報送相關(guān)情況。
（二）分級評價。評價實行分級分類評價，?？漆t(yī)療機構(gòu)不納入同等級醫(yī)療機構(gòu)評價范圍。?？漆t(yī)療機構(gòu)、二級及以下綜合醫(yī)療機構(gòu)評價辦法及指標構(gòu)成由各設區(qū)市參照本辦法制定并組織實施。
（三）評價辦法。核心指標中的定性指標由評價專家根據(jù)參改醫(yī)療機構(gòu)提供的資料，現(xiàn)場評分；定量指標由設區(qū)市醫(yī)保部門從DRG/DIP支付結(jié)算系統(tǒng)中提取確定，不能直接提取的，可通過組織專家查看臺賬、實地抽查和日常監(jiān)督情況給予評分。負面清單指標根據(jù)評價專家病案抽檢、日?；?、基金監(jiān)管及信訪統(tǒng)計情況，給予相應扣分。
四、評價結(jié)果應用
定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價結(jié)果納入醫(yī)?？冃ЬC合評價，與預留的醫(yī)保服務質(zhì)量保證金掛鉤，并將評價結(jié)果納入年終清算指標依據(jù)。評價結(jié)果抄送同級衛(wèi)生健康主管部門，推進評價結(jié)果與公立醫(yī)院績效考核相掛鉤。
五、組織實施
（一）提高思想認識。各級醫(yī)保部門和參評醫(yī)療機構(gòu)要充分認識DRG/DIP支付方式改革績效評價的重要意義，統(tǒng)一思想，積極參加DRG/DIP支付方式改革績效評價。醫(yī)藥服務管理、基金監(jiān)督、經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作配合、共同參與，促進醫(yī)療機構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細化醫(yī)療服務管理水平。
（二）堅持公開公平公正。開展績效評價前，向社會公開負面清單，通過江蘇12393醫(yī)保服務熱線受理群眾反映相關(guān)問題。充分發(fā)揮信息化技術(shù)在評價工作中的支撐作用，確保評價結(jié)果真實客觀。建立反饋和溝通機制，將評價結(jié)果即時反饋醫(yī)療機構(gòu)，暢通被評價醫(yī)療機構(gòu)對評價結(jié)果異議反映渠道。
（三）加強政策宣傳。各級醫(yī)保部門要堅持正確的輿論導向，及時準確解讀績效評價相關(guān)政策，促進參評醫(yī)療機構(gòu)正確認識專項評價結(jié)果，營造良好的社會氛圍，推動支付方式改革工作規(guī)范、高效的縱深發(fā)展。執(zhí)行過程中，如遇相關(guān)問題，請及時向省局反映。
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