各縣(市)、區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì),市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心:
??? 今年以來(lái),各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門(mén)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《轉(zhuǎn)發(fā)<江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?;鹦袨閷?zhuān)項(xiàng)治理工作的通知>的通知》(通醫(yī)保發(fā)〔2020〕65號(hào)),持續(xù)保持打擊醫(yī)保欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),取得了階段性成效。今年11月,根據(jù)十二屆市委第十輪巡察發(fā)現(xiàn)的各地基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在套取醫(yī)?;鸬葐?wèn)題線(xiàn)索,出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用門(mén)診統(tǒng)籌基金及醫(yī)保住院專(zhuān)項(xiàng)治理工作的通知》(通醫(yī)保發(fā)〔2020〕91號(hào)),在全市范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金及違規(guī)醫(yī)保住院行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作。近日,新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問(wèn)題,性質(zhì)惡劣,影響極壞,為此國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)健委在全國(guó)范圍內(nèi)部署開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng),省醫(yī)保局和省衛(wèi)健委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的緊急通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕110號(hào)),要求舉一反三,重拳出擊,強(qiáng)化監(jiān)管,形成露頭就打的態(tài)勢(shì)。經(jīng)研究,即日起在全市開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”,結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?;饘?zhuān)項(xiàng)治理,重點(diǎn)打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨椋F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、提高站位
加強(qiáng)基金監(jiān)管是各級(jí)醫(yī)保部門(mén)首要任務(wù),各縣(市)區(qū)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)要提高政治站位,堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全的系列部署要求,集中力量、集中時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”,嚴(yán)打欺詐騙保,強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),切實(shí)扛起監(jiān)管責(zé)任,有效防范化解基金風(fēng)險(xiǎn)。市醫(yī)保局成立以三級(jí)調(diào)研員徐超為組長(zhǎng),周斌、陳艷為副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組,成員由顏素紅、馬嶸飛、劉靜儀組成,加強(qiáng)對(duì)此次“回頭看”工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
二、時(shí)間要求
本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),時(shí)間自發(fā)文之日起,至2021年1月31日結(jié)束。
三、治理重點(diǎn)
(一)誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送”等方式,或者通過(guò)“有償推薦、減免起付線(xiàn)及個(gè)人自付比例”等手段,誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
(二)虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段,對(duì)實(shí)際未住院治療的患者,通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)?;鸬男袨?。
(三)其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。通過(guò)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛計(jì)多記數(shù)量等方式違規(guī)計(jì)費(fèi);超藥品及診療項(xiàng)目限定支付范圍使用醫(yī)?;鸬男袨?;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?;饘?zhuān)項(xiàng)治理中的其他違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
四、檢查方法
通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng),篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷(xiāo)金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù),重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶(hù)、集中供養(yǎng)五保戶(hù)、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。要統(tǒng)籌利用好檢查力量,對(duì)可疑線(xiàn)索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查,實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。
五、工作安排
(一)數(shù)據(jù)篩查。2020年12月21日至25日完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查,確定可疑單位和線(xiàn)索。
(二)組織檢查。2020年12月25日至2021年1月22日在全覆蓋檢查基礎(chǔ)上重點(diǎn)對(duì)可疑單位和線(xiàn)索進(jìn)行認(rèn)真核查。
(三)處理匯總。2021年1月22日至1月29日對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行處理,并匯總相關(guān)情況,形成專(zhuān)項(xiàng)治理總結(jié)報(bào)告。
六、工作要求
(一)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各縣(市)區(qū)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)是本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的第一責(zé)任人,要主動(dòng)聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén),建立工作專(zhuān)班,健全工作機(jī)制,制訂工作方案,細(xì)化治理舉措,明確責(zé)任分工,落實(shí)責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn),建立臺(tái)賬,倒排時(shí)間,嚴(yán)查重罰,切實(shí)提升治理成效。市醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門(mén)將組織開(kāi)展全市范圍內(nèi)的行政監(jiān)督檢查,并對(duì)各地開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理情況進(jìn)行抽查復(fù)查、集中督導(dǎo)。
(二)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加大宣傳力度,各縣(市)區(qū)、市醫(yī)保中心要召開(kāi)一次案例警示會(huì)議,集中進(jìn)行宣傳警示。組織各定點(diǎn)單位通過(guò)宣傳海報(bào)、顯示屏等廣泛進(jìn)行宣傳。鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督,積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。要完善舉報(bào)線(xiàn)索處理流程,充分利用舉報(bào)線(xiàn)索,以舉報(bào)線(xiàn)索為切入點(diǎn),舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類(lèi)似問(wèn)題、類(lèi)似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施,依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng),營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專(zhuān)項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例,要發(fā)現(xiàn)一例,公開(kāi)曝光一例,強(qiáng)化震懾作用。
(三)加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí),要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),責(zé)令退回醫(yī)?;穑⑻庲_取金額2倍至5倍罰款;對(duì)性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人,要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)處理。涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)及其工作人員,經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé);涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的,移交有關(guān)主管部門(mén)依法處理。要按規(guī)定實(shí)施信用信息公開(kāi),加大信用聯(lián)合懲戒。
(四)加強(qiáng)工作調(diào)度。各縣(市)區(qū)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),建立分管局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組,在本通知下發(fā)后5日內(nèi)制定“回頭看”計(jì)劃。各地要加強(qiáng)工作調(diào)度,每周四下午5時(shí)前將 “回頭看”進(jìn)展情況報(bào)市醫(yī)保局。1月29日前向市局報(bào)送專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。
各地“回頭看”期間如遇重大情況要及時(shí)報(bào)市局基金監(jiān)督處。
市醫(yī)保局聯(lián)系人:馬嶸飛??? 電話(huà):0513-59001650
市衛(wèi)健委聯(lián)系人:居晶靜??? 電話(huà):0513-59009061
南通市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ? ? ? 南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年12月21日