人人可簽約享受服務(wù)
????? 早在1946年法案出臺前兩年，內(nèi)閣就已經(jīng)確定了建構(gòu)NHS體系的三個根本原則：免費原則，即NHS體系旨在確保所有體系內(nèi)患者免費享有醫(yī)療保健服務(wù)；稅收支付原則，即國家稅收，而非保險支付所有費用；人人平等原則，即所有英國公民，包括持有合法居住和旅游簽證的外國人，都可根據(jù)需要享受NHS體系內(nèi)所有醫(yī)療保健服務(wù)。
1946年法案將家庭醫(yī)生角色定位為NHS體系入口的“守門人”。在接受NHS醫(yī)療保健服務(wù)前，居民需要選擇一家衛(wèi)生中心注冊登記，并與該中心的一名家庭醫(yī)生簽約。一旦注冊簽約后，居民有義務(wù)公開其過往病史和當(dāng)前健康狀況，并在簽約期內(nèi)接受家庭醫(yī)生或中心其他醫(yī)務(wù)人員的診療安排。患者非急救和緊急情況可致電注冊中心，預(yù)約簽約家庭醫(yī)生進行首診。不能解決的問題，經(jīng)家庭醫(yī)生首診判斷后，根據(jù)病情輕重緩急，安排到上級NHS醫(yī)院交由專科醫(yī)生診治。
家庭醫(yī)生是“獨立合同人”
英國家庭醫(yī)生簽約制不僅包括患者與家庭醫(yī)生的服務(wù)合約，還包括家庭醫(yī)生與健康部簽訂服務(wù)承包合同。選擇在NHS體系下從業(yè)的家庭醫(yī)生可與當(dāng)?shù)豊HS機構(gòu)就服務(wù)患者人數(shù)、助理聘用、薪酬等協(xié)商后簽訂“全科醫(yī)療服務(wù)合約”（簡稱GMS合同）。簽約的家庭醫(yī)生的身份并不是NHS體系內(nèi)雇員，而是“獨立合同人”。
盡管每個家庭醫(yī)生簽訂的GMS合同中關(guān)于工作時間、接收患者數(shù)目、薪酬計算等不盡相同，但GMS合同中最重要的要求為簽約醫(yī)生必須遵守《NHS憲章》中關(guān)于家庭醫(yī)生服務(wù)任務(wù)的規(guī)定。《NHS憲章》并非法律文件，但對NHS體系內(nèi)的病人、醫(yī)務(wù)人員、信托委員會等有約束作用，主要目的是通過明確各方權(quán)利和義務(wù)以促進NHS體系的信賴度、透明度和責(zé)任心。
根據(jù)合同約定，簽約家庭醫(yī)生在完成規(guī)定任務(wù)之外的時間可以從事私立醫(yī)療保健服務(wù)。
簽約服務(wù)范圍在擴大
1946年法案經(jīng)過1977年、1997年和2006年幾次重大修改后，醫(yī)療改革的重心轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)醫(yī)療保健，簽約家庭醫(yī)療保健服務(wù)范圍也隨之日趨擴大。當(dāng)前，簽約家庭醫(yī)療保健服務(wù)除傳統(tǒng)的診斷和治療以外，還包括：
健康咨詢 患者有任何與身體或精神健康有關(guān)的問題，如減肥、戒煙、戒酒、失眠等，都可以去衛(wèi)生中心咨詢家庭醫(yī)生或護士。健康咨詢服務(wù)分為一次性和常規(guī)性兩種。常規(guī)性咨詢要求醫(yī)生根據(jù)患者需求制定一段時期的康復(fù)計劃，并定期面談患者，以評估計劃實施情況。如針對輕度和中度肥胖患者制定的鍛煉和飲食正常體重計劃，醫(yī)生需要每隔3個月見患者了解減重進程后，更新計劃內(nèi)容。
家庭計劃 為簽約患者提供避孕、節(jié)育、備孕、孕期保健服務(wù)，針對不同需求患者，提供相應(yīng)的特色家庭計劃服務(wù)。如在大學(xué)附近的衛(wèi)生中心，會提供性安全手冊、免費避孕套、性疾病檢測等。
疾病預(yù)防 家庭醫(yī)生可安排衛(wèi)生中心護士提供日常體檢服務(wù)，如驗血、量血壓等；提供免疫服務(wù)，除強制性疫苗外，每年流感高發(fā)期，需為兒童、孕婦、老年群體優(yōu)先安排疫苗接種；根據(jù)患者過往和家族病史，為其制定中長期保健計劃，如直系親屬有糖尿病病史的患者，在50歲后家庭醫(yī)生每年會對其身體狀況進行綜合測評，并制定保健計劃以降低患病風(fēng)險。
康復(fù)服務(wù) 患者經(jīng)專科醫(yī)生診治，病情得到緩解控制后，仍回到社區(qū)衛(wèi)生中心，由家庭醫(yī)生提供后續(xù)康復(fù)服務(wù)。如患者病情反復(fù)，可返回上級醫(yī)院再次接收?？浦委煟瑥亩鴮崿F(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。
規(guī)范資質(zhì)認證和培訓(xùn)
家庭醫(yī)生簽約制形成之初，相比綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生，家庭醫(yī)生并不受重視。因此，在1977修正案出臺前，家庭醫(yī)生的資質(zhì)認定和培訓(xùn)都沒有統(tǒng)一明確的規(guī)定，家庭醫(yī)生通常在NHS醫(yī)院跟著?？漆t(yī)生邊學(xué)習(xí)邊實習(xí)。
1977年修改1946年法案時，健康部提出保障家庭醫(yī)療保健服務(wù)才是提升國家公共健康的關(guān)鍵。修正案在大力提高家庭醫(yī)生薪酬待遇的同時，抬高了家庭醫(yī)生入職門檻，明確和規(guī)范了家庭醫(yī)生培訓(xùn)和資質(zhì)認證。成為家庭醫(yī)生需在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后再培訓(xùn)5年，包括2年的理論教育和輪科實習(xí)訓(xùn)練、3年的專科醫(yī)生培訓(xùn)和考核、急救醫(yī)生培訓(xùn)和實習(xí)等。家庭醫(yī)生在獲得資質(zhì)之前，需要在綜合性醫(yī)院從事?？漆t(yī)生職務(wù)至少滿2年。這一規(guī)定確保了最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才下沉到基層醫(yī)療保健服務(wù)中，這也是為何英國僅有不到1/4的患者最后去綜合醫(yī)院進行治療的原因。
健全內(nèi)外監(jiān)督評估機制
簽約家庭醫(yī)生服務(wù)有相應(yīng)的官方和非官方監(jiān)督評價體制，其中最著名的官方機制是“質(zhì)量和結(jié)果評估”（簡稱QOF評估模式）。QOF評估由NHS下屬的質(zhì)量管理和分析系統(tǒng)（簡稱QMAS）操作，針對四大方面進行評估：臨床診斷、中心工作組織，患者體驗和中心其他服務(wù)，總共有146個指標(biāo)，1050個點數(shù)，如患者數(shù)量、人員培訓(xùn)、慢性疾病種類等。每年末，QMAS收集和整理全國所有的NHS衛(wèi)生中心和家庭醫(yī)生的評分點數(shù)進行統(tǒng)計，根據(jù)點數(shù)發(fā)放津貼補助。
QOF評估有三大重要作用。首先，監(jiān)督家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，讓健康部、NHS信托和全科醫(yī)生皇家學(xué)院及時了解家庭醫(yī)療保健服務(wù)中的新問題。其二，增進基層醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，QOF評估和薪酬掛鉤可以激勵家庭醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)和有效率的服務(wù)。其三，改善基層的醫(yī)患關(guān)系，QOF評估中一大重要內(nèi)容為患者體驗，一旦患者對家庭醫(yī)生服務(wù)不滿時，有常規(guī)渠道表達和宣泄不滿。
除QOF評估外，健康部下的相關(guān)機構(gòu)每年會搜集針對家庭醫(yī)生的書面投訴，分析被投訴醫(yī)生從業(yè)時間、投訴內(nèi)容、投訴原因、解決方法等，發(fā)布針對家庭健康服務(wù)的KO41b數(shù)據(jù)。KO41b數(shù)據(jù)對個體醫(yī)生并不會產(chǎn)生直接影響，主要作為在為基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)改革立法和定規(guī)提供參考依據(jù)。