寧醫(yī)?！?022〕10號
市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??為全面貫徹落實國家深化基本醫(yī)保支付方式改革精神，深入推進DIP付費國家試點工作，現(xiàn)將《寧德市DIP支付方式改革三年實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
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寧德市醫(yī)療保障局
2022年2月24日
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寧德市DIP支付方式改革三年實施方案
??為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）《福建省醫(yī)療保障局關于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（閩醫(yī)?！?022〕2號）精神，深入推進DIP支付方式改革，切實做好DIP付費試點工作，按照國家、省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
??一、總體要求
??（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，圍繞以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為和控制服務成本，正確引導醫(yī)療資源合理配置和合理就醫(yī)秩序，切實保障人民群眾基本醫(yī)療權益和醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。
??（二）基本原則。堅持國家布局、地方落實。嚴格遵循國家DIP支付方式改革三年行動計劃總體目標要求，按照省三年行動計劃工作進度落實DIP付費試點工作，負責健全工作機制、完善基礎建設、加強協(xié)調(diào)配合，做好本行政區(qū)域內(nèi)的DIP付費各項工作，確保政策措施落到實處。
??堅持因地制宜、科學發(fā)展。樹牢人民至上理念，協(xié)調(diào)好患者、醫(yī)院、醫(yī)保三者的關系，把確保人民健康、基金安全、醫(yī)院發(fā)展融入DIP支付方式改革全過程。進一步處理好短期改革與長期發(fā)展的關系，著眼長遠，立足當下，綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承載能力、地方醫(yī)療特色等因素，合理確定DIP支付方式改革思路，統(tǒng)籌推進DIP付費工作科學發(fā)展。
??堅持精準施策、提高實效。重點針對實行DIP付費的醫(yī)療機構(gòu)，突出新納入DIP付費的醫(yī)療機構(gòu)，堅持問題導向和目標導向，聚焦前期基礎建設和能力提升，加強政策銜接，有針對性地制定和完善工作機制和政策措施，及時解決工作中的困難和問題，確保按時高質(zhì)量完成改革任務。
??堅持上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同。積極整合運用好市衛(wèi)健、財政、發(fā)改等管理部門資源力量，汲取借鑒各試點城市經(jīng)驗，著力搭建跨區(qū)域、跨部門、跨專業(yè)多元參與管理的整體協(xié)調(diào)機制；充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性、主動性、自控性，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)改革的內(nèi)生動力。
??二、工作目標
??從2022年到2024年，逐步完善工作機制，加強基礎建設，建立統(tǒng)一標準規(guī)范，提升多方治理能力，全面完成我市DIP支付方式改革任務，推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2022年底，DIP付費方式覆蓋全市符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，試點統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)70%的住院醫(yī)?；鸶采w率；到2025年底，基本實現(xiàn)DIP付費醫(yī)療機構(gòu)的病種全覆蓋。
??三、重點任務
??（一）落實擴面覆蓋
??1.實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。至2022年底，全市符合條件的醫(yī)療機構(gòu)（包括定點民營醫(yī)療機構(gòu)）實現(xiàn)DIP付費全覆蓋。根據(jù)全市定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史住院數(shù)據(jù)，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)住院診療量、醫(yī)療總費用、醫(yī)護人員專業(yè)能力等因素，確定DIP支付方式改革的醫(yī)療機構(gòu)范圍，并按照自愿參與原則，及時將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入。
??2.實現(xiàn)病種全覆蓋。2022年到2024年底，按三年安排實現(xiàn)DIP付費醫(yī)療機構(gòu)病種全覆蓋，每年進度分別不低于70%、80%、90%。定期歸整近三年全市病案數(shù)據(jù)，及時將高于病例數(shù)臨界值的病種納入本地DIP目錄的核心病種組，動態(tài)校正目錄病種分值????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????不斷提升DIP病種覆蓋面和病種分值合理性，提高醫(yī)療機構(gòu)病種入組率及準確率。
??3.實現(xiàn)醫(yī)?；鹑采w。至2022年底，實現(xiàn)DIP付費醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲈瓌t上要達到70%?？茖W合理確定年度DIP區(qū)域預算總額，協(xié)同落實醫(yī)療機構(gòu)與病種擴面覆蓋，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑采w。
??（二）完善工作機制
??1.建立動態(tài)調(diào)整機制。突出DIP付費實施范圍、病組（病種）、權重（分值）和結(jié)算系數(shù)核心要數(shù)，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機制。一是實行準入動態(tài)調(diào)整。采取符合一批納入一批的動態(tài)調(diào)整辦法，將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)納入DIP付費管理體系。二是加強病種目錄管理。以國家、省下發(fā)的病種目錄為基礎，結(jié)合本地醫(yī)療實際，完善優(yōu)化病組（病種）權重（分值），同時科學動態(tài)調(diào)整基層病種范圍，使我市病種更加貼近本地臨床特點、價值和基層醫(yī)療水平。三是科學設置結(jié)算系數(shù)。綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)類型、醫(yī)保管理水平等因素設置結(jié)算系數(shù)，以激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)提升服務、管理、管控水平的內(nèi)生動力，推進醫(yī)療機構(gòu)選擇符合功能定位的疾病，促進分級診療政策。
??2.健全績效監(jiān)測機制。基于2021年度建立的DIP支付方式改革績效考核機制，進一步加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，結(jié)合實行改革過程中突出的重點，優(yōu)化考核指標，構(gòu)建全指標覆蓋考核體系。圍繞DIP付費全流程管理鏈條，在我市構(gòu)建的監(jiān)測機制上，進一步完善監(jiān)測流程，提升信息化水平，建立多維度的數(shù)據(jù)監(jiān)測分析體系。
??3.完善專家評議機制?；?021年度建立的DIP付費專家評議機制，逐步完善評議內(nèi)容，優(yōu)化問題申報、研究解決和結(jié)果反饋流程，根據(jù)評議爭議需求，動態(tài)調(diào)整專業(yè)專家隊伍，形成及時、透明、公正的專家評議機制。
??4.推進協(xié)同發(fā)展機制。在國家總體框架下，完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費區(qū)域總額預算管理，逐步減少直至取消具體醫(yī)療機構(gòu)年度絕對總額管理方式。同時，協(xié)同推進按床日付費機制改革，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費政策銜接，協(xié)同推進中醫(yī)藥傳承發(fā)展，設立DIP付費中醫(yī)病種。
??（三）加強基礎建設
??1.持續(xù)提升專業(yè)能力。加強主要領導、科室負責人、業(yè)務骨干及經(jīng)辦人員專業(yè)能力建設，通過“走出去”借鑒、“請進來”學習、“沉下去”實踐等方式，不斷提升醫(yī)保干部隊伍專業(yè)能力。全面提升醫(yī)療機構(gòu)相關業(yè)務水平，每年在全市范圍內(nèi)組織醫(yī)療機構(gòu)開展多場次支付方式改革相關業(yè)務培訓（指導）會議，補齊能力短板，提升業(yè)務水平。
??2.配合完善信息系統(tǒng)。根據(jù)國家、省數(shù)據(jù)規(guī)范要求，配合省級綜合管理平臺建設，做好省級綜合管理平臺數(shù)據(jù)交換與共享，并在時間節(jié)點內(nèi)完成DIP功能模塊落地應用。
??3.落實標準規(guī)范要求?；趪议_發(fā)和完善的DIP付費改革技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，嚴格按照省醫(yī)保完善的標準和規(guī)范落實。進一步完善協(xié)議內(nèi)容，強化協(xié)議管理，協(xié)議中需明確DIP付費預算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標準、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價、違規(guī)處理等要求。
??4.對標示范點建設。學習借鑒國家、省DIP支付方式改革示范點在落實標準規(guī)范建設、完善工作機制、開展精細化管理等方面的經(jīng)驗做法，以省內(nèi)示范點城市的工作要求對標我市DIP支付方式改革，結(jié)合我市改革進度，因地制宜加快改革步伐。
??（四）推進協(xié)同改革
??1.推進信息管理。督促轄域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對標國家信息業(yè)務標準，加強醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)上傳前數(shù)據(jù)項邏輯關系與基本內(nèi)涵的內(nèi)部校驗工作，確保醫(yī)療機構(gòu)及時、準確、全面?zhèn)鬏擠IP付費所需數(shù)據(jù)信息。
??2.強化病案質(zhì)控。引導醫(yī)療機構(gòu)加強院內(nèi)病案管理，要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照市局下發(fā)的DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控要求填寫和校驗病案數(shù)據(jù)。完善目前DIP操作調(diào)度系統(tǒng)的線上智能校驗規(guī)則，并支持和配合醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)病案智能校驗工具。組織專家團隊開展線下病案質(zhì)量專項督查，從“事前、事中、事后”全方位推進醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)控管理。
??3.轉(zhuǎn)變內(nèi)部機制。通過DIP支付方式改革的付費機制、管理機制、考核機制、評議機制等引導資源合理配置、提升資源利用效率，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務水平、控制醫(yī)療成本的改革內(nèi)生動力，促進醫(yī)療機構(gòu)由粗狂式、擴張式的運營管理機制向精細化、內(nèi)涵化發(fā)展。
??四、工作要求
??（一）強化組織領導。醫(yī)保部門要高度重視DIP支付方式改革工作，加強組織協(xié)調(diào)，強化隊伍建設，加大經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)指導支持，結(jié)合實際抓緊抓好貫徹落實。DIP工作領導小組應按照責任分工，切實履行職責，強化協(xié)同配合，努力形成政策和工作合力，扎實推進各項重點任務落實到位。
??（二）強化制度落實。堅持以目標和問題為導向健全各項制度措施，建立DIP工作領導小組內(nèi)部流轉(zhuǎn)處理機制，重點推進考核制度、監(jiān)管制度、質(zhì)控制度、經(jīng)辦管理制度、專家評議機制高質(zhì)高效實施。
??（三）強化督導評估。緊扣國家部署和省、市工作安排，緊扣各項重點任務，及時跟蹤分析相關政策措施實施進展及成效，加大督促檢查力度，定期組織改革成效調(diào)研評估活動，根據(jù)檢查評估結(jié)果，完善政策制度，開展針對性督導，確保各項重點任務做實做細、落實到位。
??（四）強化宣傳培訓。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，總結(jié)推廣DIP支付方式改革經(jīng)驗做法、典型模式，發(fā)揮改革試點帶動作用。利用自媒體、互聯(lián)網(wǎng)等信息化平臺，開展多渠道、多形式宣傳，營造良好輿論環(huán)境。支持提倡院內(nèi)外、市內(nèi)外、省內(nèi)外學習交流，加強DIP支付方式改革政策知識和業(yè)務能力培訓，確保DIP支付方式改革工作平穩(wěn)開展，取得實效。