2022年11月30日，州人民政府辦公室印發(fā)了《德宏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》（德政辦規(guī)〔2022〕5號(hào)），以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)就相關(guān)政策解讀如下：
一、政策的實(shí)施背景
建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家、省、州深化醫(yī)療保障制度改革提出的決策部署。2021年底，云南省政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)），明確了建立普通門(mén)診保障、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍的改革任務(wù)。
二、政策的主要內(nèi)容
共包含總則、基金管理、普通門(mén)診保障、其他門(mén)診保障、個(gè)人賬戶管理、服務(wù)與監(jiān)督、組織實(shí)施和附則8章37條具體細(xì)則。主要包括以下內(nèi)容：
（一）明確了保障對(duì)象
將在我州參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者等，全部納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
（二）新增了普通門(mén)診保障
對(duì)參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)。
其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線（即門(mén)檻費(fèi)）是30元/次，報(bào)銷(xiāo)比例60%；縣醫(yī)院等二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線是60元/次，報(bào)銷(xiāo)比例55%；州醫(yī)院等三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線是90元/次，報(bào)銷(xiāo)比例50%。
如果是退休人員，報(bào)銷(xiāo)比例還可以再提高5個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到65%、60%和55%。一年最多可以報(bào)銷(xiāo)到參保地在職職工人均年籌資總額，也就是8000元，超過(guò)報(bào)銷(xiāo)限額的門(mén)診費(fèi)用，按住院政策報(bào)銷(xiāo)，保障水平還將更高。
通過(guò)差異化的報(bào)銷(xiāo)政策，既引導(dǎo)參保人常見(jiàn)病多發(fā)病在縣級(jí)解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，又對(duì)門(mén)診費(fèi)用較高的老年人等群體，提供了更加有力的保障。
（三）保持現(xiàn)行門(mén)診保障政策連續(xù)穩(wěn)定
改革實(shí)施后，現(xiàn)行的門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障、日間手術(shù)等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人門(mén)診醫(yī)療服務(wù)需求。
（四）提升個(gè)人賬戶使用效益
按照國(guó)家改革部署，細(xì)化個(gè)人賬戶管理使用措施。
一是分類(lèi)優(yōu)化個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在繼續(xù)保留職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上，根據(jù)我州實(shí)際，針對(duì)在職和退休人員，分類(lèi)調(diào)整。對(duì)在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，繼續(xù)全部劃入個(gè)人賬戶，以往單位繳納職工醫(yī)保費(fèi)中，計(jì)入個(gè)人賬戶的部分調(diào)整用于門(mén)診共濟(jì)保障，主要保障參保人普通門(mén)診。對(duì)患病率較高、個(gè)人賬戶結(jié)余少的退休人員，其個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按德宏州上一年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。今后將根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家改革部署，逐步調(diào)整。
二是擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用渠道。將參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，納入個(gè)人賬戶支付范圍，提高個(gè)人賬戶使用效益，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
三是細(xì)化個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移接續(xù)措施。明確個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。在職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。
此外《實(shí)施細(xì)則》還安排了一些措施比如將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，推進(jìn)異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算等，進(jìn)一步提高醫(yī)保公共服務(wù)水平，充分釋放改革紅利。
三、政策的主要特點(diǎn)
（一）待遇更實(shí)惠。隨著《實(shí)施細(xì)則》的啟動(dòng)實(shí)施，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛普通門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)了，減輕了參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了參保職工的醫(yī)保獲得感。
（二）服務(wù)更便民。參保人本人可通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)等線上線下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進(jìn)個(gè)人賬戶支付人員名單，共濟(jì)使用家庭成員個(gè)人賬戶余額。
（三）管理更規(guī)范?！秾?shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，落實(shí)了國(guó)家、省相關(guān)要求，對(duì)普通門(mén)診共濟(jì)和個(gè)人賬戶管理進(jìn)行了規(guī)范。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的費(fèi)用。
（四）基金更提質(zhì)。將減少的個(gè)人賬戶資金以共濟(jì)保障的方式用于提升參保人門(mén)診待遇，一方面更進(jìn)一步提升了參保人的門(mén)診待遇，另一方面在確保職工醫(yī)?；鹂傮w安全穩(wěn)定的前提下，盤(pán)活了個(gè)人賬戶沉淀資金，進(jìn)一步提升職工醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。
《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)將進(jìn)一步健全職工醫(yī)保制度，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，減輕參保人特別是老年人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。