各縣（市）、區(qū)勞動保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：
??? 為貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（甬政發(fā)〔2010〕86號），根據(jù)《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（寧波市人民政府令第138號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的有關(guān)問題提出如下實(shí)施意見：
一、關(guān)于參保范圍和對象
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用范圍對象
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位，另有說明除外）及其在職職工（含雇工，下同）；按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定辦理退休（含退職，下同）手續(xù)的人員（以下統(tǒng)稱退休人員）；在國家規(guī)定的勞動年齡段內(nèi)，本市戶籍且已參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；本市戶籍的失業(yè)人員。
（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)三種制度類型。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用于上述所涉的用人單位和個人；
住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用于退休人員、靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員及參加職工低標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老保險(xiǎn)的本市戶籍在職職工，這部分群體也可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用于在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)，與本市用人單位、個體工商戶雇主建立勞動關(guān)系的非本市戶籍人員。外來務(wù)工人員本人要求并與用人單位協(xié)商一致的，可在參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市和各縣（市）地方稅務(wù)部門按規(guī)定負(fù)責(zé)征繳?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行財(cái)政專戶分級管理、?？顚Ｓ谩ａt(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡稱大病救助金）采用預(yù)繳辦法，由用人單位和相關(guān)個人按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或依法委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金由用人單位和參保人員按照以下規(guī)定共同按月繳納：
（1）在職職工按上一自然年度本人月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，本人按繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
（2）用人單位根據(jù)在職職工的繳費(fèi)基數(shù)，按8％-11％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金。市區(qū)范圍內(nèi)用人單位根據(jù)在職職工繳費(fèi)基數(shù)，按10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按1%的比例繳納大病救助金，其中個體工商戶按12％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（有雇工的個體工商戶，雇工本人按2％的比例繳納，由雇主按月在其工資中代扣代繳，其余由雇主繳納），按1%的比例繳納大病救助金，繳費(fèi)基數(shù)按上款規(guī)定核定。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的比例為10%—13%。享受城市居民最低生活保障待遇的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，憑《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》辦理申請免繳大病救助金手續(xù)。市區(qū)范圍內(nèi)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員按12％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按1％的比例繳納大病救助金。
縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的繳納比例在上述規(guī)定的區(qū)間內(nèi)，由各縣（市）確定。
2.住院醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
住院醫(yī)療保險(xiǎn)以本市上年職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納，在職職工個人不繳費(fèi)。失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按用人單位的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由個人繳納，享受城市居民最低生活保障待遇的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，憑《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》辦理申請免繳大病救助金手續(xù)。
用人單位繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的比例為5%—6%。市區(qū)范圍內(nèi)用人單位按4.5％的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按1％的比例繳納大病救助金。
縣（市）住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的繳納比例在上述規(guī)定的區(qū)間內(nèi)，由各縣（市）確定。
3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
大病醫(yī)療保險(xiǎn)以本市上年職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納，外來務(wù)工人員個人不繳費(fèi)。
用人單位繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的比例為2.5%—3%。市區(qū)范圍內(nèi)用人單位按2％的比例繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按0.5％的比例繳納大病救助金。
縣（市）大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的繳納比例在上述規(guī)定的區(qū)間內(nèi)，由各縣（市）確定。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金用途
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個人賬戶基金、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）及大病救助基金組成。
用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金,統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在劃入個人賬戶后的余下部分全部歸入統(tǒng)籌基金。用人單位和個人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部歸入統(tǒng)籌基金。
用人單位和個人繳納的大病救助金用于建立大病救助基金。
統(tǒng)籌基金用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)門診醫(yī)療發(fā)生的超過自負(fù)段額度以上的醫(yī)療費(fèi)，及所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員住院發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金支付最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
大病救助基金用于支付所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員住院發(fā)生的超過統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)，及符合綜合減負(fù)條件的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。
三、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括參保人員個人賬戶資金計(jì)入與使用，及醫(yī)療費(fèi)支付待遇。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員計(jì)入個人賬戶資金，用于規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)支出。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)支付待遇包括門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床，下同）、特殊病種治療及相應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、院外檢查（治療）待遇、應(yīng)急記賬待遇，還包括綜合減負(fù)補(bǔ)助待遇。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)支付待遇包括住院治療、特殊病種治療及相應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、院外檢查（治療）待遇，還包括上述范圍內(nèi)的綜合減負(fù)補(bǔ)助待遇，不享受門診醫(yī)療待遇，不計(jì)入個人賬戶資金。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
（二）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時間
1.用人單位（不含個體工商戶）
用人單位為職工辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)后，自單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起職工開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起，在職職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受影響；用人單位一次性足額繳納中斷繳費(fèi)期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，在職職工自補(bǔ)繳的次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在職職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前及中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位參照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
參保人員被用人單位錄用后接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時，接續(xù)期間中斷繳費(fèi)未超過3個月的，可以按規(guī)定申請補(bǔ)繳，按補(bǔ)繳時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從補(bǔ)繳次月起對補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定申請零星報(bào)銷。
2.個體工商戶和靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員
（1）個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個月（即待遇享受等待期）后，開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（2）個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員因中止醫(yī)保關(guān)系（包括由用人單位中止醫(yī)保關(guān)系的情形）或因欠繳而中斷醫(yī)保繳費(fèi)后，以上述身份辦理續(xù)保手續(xù)時，中止醫(yī)保關(guān)系或中斷醫(yī)保繳費(fèi)未超出6個月的可同時申請補(bǔ)繳，在按補(bǔ)繳時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中,未超過3個月的，按上述規(guī)定辦理補(bǔ)繳后，可從補(bǔ)繳次月起對補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定申請零星報(bào)銷；超過6個月或雖未超過6個月，但不愿按規(guī)定補(bǔ)繳的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個月后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（3）個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員在待遇享受等待期內(nèi)又因中止醫(yī)保關(guān)系或欠繳而中斷醫(yī)保繳費(fèi)的，以上述身份辦理恢復(fù)參保手續(xù)時，中斷繳費(fèi)未超過6個月的可按規(guī)定補(bǔ)繳，補(bǔ)繳月份視作連續(xù)繳費(fèi)月份計(jì)算在等待期內(nèi)。
（4）個體工商戶雇工在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前、待遇享受等待期間及中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由雇主參照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
（5）我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員，轉(zhuǎn)為以個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑《參保（合）憑證》在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度結(jié)束前二個月內(nèi)辦理參保轉(zhuǎn)換手續(xù)，不設(shè)立待遇享受等待期，自繳費(fèi)的次月起享受相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（其中醫(yī)保待遇中斷的，可選擇按補(bǔ)繳時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)繳一個月的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳次月起可對補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定申請零星報(bào)銷），同時終止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保待遇。
3.市外轉(zhuǎn)入人員
將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從市外轉(zhuǎn)入本市的用人單位職工、個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，轉(zhuǎn)移接續(xù)期間中斷繳費(fèi)未超過3個月的，可以按規(guī)定申請補(bǔ)繳，按補(bǔ)繳時核定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從補(bǔ)繳次月起對補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定申請零星報(bào)銷。個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，轉(zhuǎn)移接續(xù)期間中斷繳費(fèi)超過3個月的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個月后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）個人賬戶建立與使用
1.個人賬戶建立
參保人員個人賬戶資金由當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金組成。當(dāng)年賬戶資金在每年5月1日按參保人員上月繳費(fèi)對應(yīng)的基數(shù)（退休人員按本市上年職工月平均工資）一次性預(yù)劃入12個月，年度內(nèi)新參保人員個人賬戶按繳費(fèi)次月至本年度末實(shí)際月份數(shù)一次性預(yù)劃入，次年4月30日進(jìn)行賬戶預(yù)劃入資金統(tǒng)算，預(yù)劃入不足部分按規(guī)定補(bǔ)足，中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的按實(shí)統(tǒng)算。每年結(jié)余的當(dāng)年賬戶資金在年度末計(jì)息后轉(zhuǎn)為歷年結(jié)余資金。
參保人員的個人賬戶資金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照一定比例計(jì)入，具體比例和管理辦法暫由各縣（市）勞動保障行政部門另行規(guī)定。市區(qū)范圍內(nèi)參保人員個人賬戶的月計(jì)入比例為：45周歲以下的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%；45周歲（含）至退休的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的4%；退休（含）至70周歲的，為本市上年職工月平均工資的4.5%；70周歲（含）以上的，為本市上年職工月平均工資的5%。
2.個人賬戶用途
（1）當(dāng)年個人賬戶用于支付年度內(nèi)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
（2）歷年個人賬戶用于支付門診、住院、特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)中個人自負(fù)和承擔(dān)部分；用于支付乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中個人自付部分費(fèi)用；用于支付部分常用的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料和藥品。
（3）當(dāng)年個人賬戶和歷年個人賬戶用于支付在定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定購買非處方藥發(fā)生的費(fèi)用。
（4）個人賬戶購買非處方藥辦法、歷年個人賬戶支付自費(fèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的具體辦法分別在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)中明確。
（5）由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其當(dāng)年個人賬戶有結(jié)余的，當(dāng)年賬戶余額暫停使用，年度結(jié)束后轉(zhuǎn)為歷年個人賬戶的，其余額部分可用于支付住院、特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)中個人自負(fù)和承擔(dān)部分及相應(yīng)的乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中個人自付部分費(fèi)用、部分常用的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料和藥品費(fèi)用。
（四）門診醫(yī)療待遇
1.參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按年度進(jìn)行累計(jì)計(jì)算，分為3段：個人賬戶段、個人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個人共負(fù)段。
2.參保人員年度內(nèi)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由當(dāng)年個人賬戶支付。當(dāng)年個人賬戶用完后，由個人自負(fù)。年度內(nèi)門診累計(jì)自負(fù)的額度為：45周歲以下，900元；45周歲（含）以上至退休，600元；退休人員，300元。個人自負(fù)段累計(jì)超過規(guī)定額度后，超過部分的醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，個人按不同比例承擔(dān)，其余由統(tǒng)籌基金支付，個人承擔(dān)比例為：
在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)25%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，在職職工承擔(dān)14%，退休人員承擔(dān)8%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)20%。
3.參保人員在年度內(nèi)跨年齡段或辦理退休手續(xù)時，其門診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)段累計(jì)額度未達(dá)到新年齡段或退休人員自負(fù)段額度標(biāo)準(zhǔn)的，按新年齡段或退休人員自負(fù)段額度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；已超出的，超出部分不再重新處理。
4.參保人員持門診（不包括特殊病種門診治療）外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥時，按出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。
（五）住院醫(yī)療待遇
1.參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按年度進(jìn)行累計(jì)計(jì)算，累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例承擔(dān)。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，900元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，300元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，600元。
參保人員年度內(nèi)在同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次；年度內(nèi)在不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次。
年度內(nèi)首次住院（不包括轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（不包括醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M(fèi)費(fèi)用）低于2000元（含）的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算；以后再住院的，按所住類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)減去已由個人自負(fù)的額度計(jì)算。
3.年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按下列辦法支付：
（1）3.5萬元（含）以下的，在職職工個人承擔(dān)20%（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)15％）、退休人員個人承擔(dān)15％（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付；
（2）3.5萬元以上7萬元（含）以下的，在職職工個人承擔(dān)15%（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)10％）、退休人員個人承擔(dān)10%（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)5％），其余由統(tǒng)籌基金支付；
（3）7萬元以上20萬元（含）以下的，參保人員個人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金支付；
（4）20萬元以上部分，參保人員個人承擔(dān)5%，其余由大病救助基金支付。
4.參保人員連續(xù)住院超過12個月的，應(yīng)在滿12個月時進(jìn)行一次醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，超過12個月以上月份數(shù)按再次住院處理。
（六）特殊病種治療項(xiàng)目醫(yī)療待遇
特殊病種治療項(xiàng)目的治療包括門診或住院治療兩種形式，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。
特殊病種治療的具體項(xiàng)目包括：惡性腫瘤化療、放療；重癥尿毒癥透析治療；列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的器官、組織移植術(shù)的術(shù)后抗排異治療，肝移植后抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的?？浦委?；系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；再生障礙性貧血治療；血友病治療。
（七）藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個人按規(guī)定自付部分醫(yī)療費(fèi)后，再按上述第（四）、第（五）、第（六）項(xiàng)規(guī)定支付。
參保人員在外地就醫(yī)后按規(guī)定申請醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的，其用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及相關(guān)的限定支付范圍規(guī)定執(zhí)行，也可選擇按醫(yī)療費(fèi)發(fā)生地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及相關(guān)的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。
（八）醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算辦法
參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)段累計(jì)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)累計(jì)、住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)均按一個年度計(jì)算。參保人員門診、住院、特殊病種治療的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算或零星報(bào)銷時所在的年度和參保人員身份確定。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生錯誤時，參保人員應(yīng)在結(jié)算票據(jù)出具之日起的1個月內(nèi)，到出具票據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按原結(jié)算待遇辦理退款并重新結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按重新結(jié)算時所在的年度和參保人員身份確定。
參保人員門診、住院、特殊病種治療因使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中先由個人按規(guī)定自付的部分，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用不計(jì)入門診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)累計(jì)和住院起付標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)累計(jì)。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用，不計(jì)入年度住院醫(yī)療費(fèi)分段累計(jì)，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中先由個人按規(guī)定自付部分計(jì)入年度住院醫(yī)療費(fèi)分段累計(jì)。
（九）轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇
參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定扣除使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的應(yīng)由個人自付部分后，其余部分再由個人自付一部分，轉(zhuǎn)往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其下屬分院及聯(lián)合病房）的，個人自付比例為5%；轉(zhuǎn)往寧波市外其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個人自付分別為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，二級、一級及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%。
（十）院外檢查（治療）待遇
參保人員住院期間進(jìn)行院外檢查（治療）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)記賬，在職職工個人承擔(dān)20%、退休人員個人承擔(dān)15%，醫(yī)療費(fèi)不計(jì)入年度累計(jì)。
（十一）應(yīng)急記賬待遇
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)因故障或維護(hù)需要暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)時，可以按規(guī)定使用應(yīng)急記賬系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診就醫(yī)（不包括特殊病種門診就醫(yī)）可采用應(yīng)急記賬的辦法，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，在職職工個人承擔(dān)20%，退休人員個人承擔(dān)15%，藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的甲類、乙類統(tǒng)一按上述應(yīng)急記賬待遇進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)不計(jì)入年度累計(jì)。參保人員也可以選擇醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，再按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。
（十二）建國前參加革命工作的老工人醫(yī)保待遇
建國前參加革命工作的老工人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，其個人自負(fù)和承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)予以減半，即其門診個人自負(fù)段額度、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)個人承擔(dān)的比例為退休人員標(biāo)準(zhǔn)的50%，其余50%由統(tǒng)籌基金支付。
（十三）綜合減負(fù)待遇
1.綜合減負(fù)指一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在門診、住院和特殊病種治療時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金和個人賬戶當(dāng)年資金支付后，個人自負(fù)（指門診累計(jì)自負(fù)段額度、住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)）和個人承擔(dān)（指門診、住院、和特殊病種治療時個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)）累計(jì)超過3000元以上的，對以上部分由大病救助基金按比例給予補(bǔ)助，3000（含）以上至2萬元部分，補(bǔ)助80％；2萬元（含）以上部分，補(bǔ)助90％。
2.參保人員歷年個人賬戶有結(jié)余，在醫(yī)療待遇計(jì)算時已抵扣個人自負(fù)和個人承擔(dān)的部分，也納入綜合減負(fù)的醫(yī)療費(fèi)計(jì)算范圍。
3.綜合減負(fù)按醫(yī)保年度每年補(bǔ)助一次，參保人員每個醫(yī)保年度綜合減負(fù)應(yīng)補(bǔ)助金額在次年度的7月1日后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T歷年個人賬戶，計(jì)入部分補(bǔ)助資金個人需要提取的，可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的銀行一次性提取。
四、關(guān)于最低繳費(fèi)年限及不足年限補(bǔ)繳辦法
（一）逐步統(tǒng)一繳費(fèi)年限規(guī)定及不足年限的補(bǔ)繳辦法
參保人員在辦理退休時可選擇在退休后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)同時具備下列條件：按有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的；醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限（包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）和其中的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定要求。
醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不符合規(guī)定條件的，按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員的住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限、大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
市級統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限、繳費(fèi)年限核定辦法及不足年限補(bǔ)繳辦法暫按各地現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，今后逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
（二）市區(qū)范圍繳費(fèi)年限規(guī)定及不足年限補(bǔ)繳辦法
1.年限要求
市區(qū)范圍內(nèi)參保人員按規(guī)定辦理退休后，選擇享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿15年且實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿5年；選擇享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其住院醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿15年且其中的實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。
2.年限核定辦法
參保人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限均指2000年12月31日前的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限），不包括2001年1月1日后繳納和補(bǔ)繳的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限是指2001年1月1日后的醫(yī)保繳費(fèi)年限。退休人員選擇享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其在2001年1月1日到2002年12月31日之間繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限可按實(shí)計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；其在2003年1月1日后繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，按2：1的比例計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計(jì)算；其在2008年1月1日后繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，按4：1的比例折算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計(jì)算。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限是指2001年1月1日后的住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。退休人員選擇享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其在2001年1月1日后繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限按實(shí)計(jì)算為住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；其在2001年1月1日后繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，按1:2的比例折算為住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；其在2008年1月1日后繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限，按2：1的比例計(jì)算為住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計(jì)算。
3.補(bǔ)繳辦法
參保人員辦理退休手續(xù)時，其醫(yī)保繳費(fèi)年限不符合規(guī)定的，應(yīng)一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按補(bǔ)繳時的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2009年5月1日后按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的，補(bǔ)繳的基數(shù)為按辦理退休手續(xù)時本市上年職工月平均工資。2009年5月1日前已經(jīng)辦理退休手續(xù)但尚未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)一次性補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳的基數(shù)均按本市2007年職工月平均工資。選擇享受退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，補(bǔ)繳基數(shù)按其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳基數(shù)的60％確定。用人單位應(yīng)根據(jù)其在本單位工作期間的中斷繳費(fèi)月份數(shù)，予以補(bǔ)繳，其余部分由個人補(bǔ)繳。
具體補(bǔ)繳規(guī)定如下：醫(yī)保繳費(fèi)年限不滿15年的，應(yīng)補(bǔ)足15年；補(bǔ)足15年后其中的實(shí)際繳費(fèi)年限仍不符合規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足實(shí)際繳費(fèi)年限；醫(yī)保繳費(fèi)年限已滿15年，但其中的實(shí)際繳費(fèi)年限不符合規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)足實(shí)際繳費(fèi)年限。
4.退休時醫(yī)保待遇變更核定
參保人員退休后，符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，自辦理醫(yī)療保險(xiǎn)人員類別變更手續(xù)的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但人員類別變更當(dāng)月中斷繳費(fèi)的，需補(bǔ)繳一個月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；需補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自補(bǔ)繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)（或中斷繳費(fèi)后續(xù)保）的退休人員，應(yīng)在辦理核定手續(xù)的次月補(bǔ)繳，補(bǔ)繳的次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，未補(bǔ)繳的不享受待遇。
退休前中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核定手續(xù)后且不需補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自辦理核定手續(xù)的第三個月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在待遇享受等待期內(nèi)按國家、省、市有關(guān)規(guī)定辦理退休（退職）手續(xù)，并辦理享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核定手續(xù)的，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時，待遇享受等待期終結(jié)。
退休前連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)但經(jīng)核定后需補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，應(yīng)在辦理核定手續(xù)的次月補(bǔ)繳或選擇延長繳費(fèi)，未補(bǔ)繳或未辦理延長繳費(fèi)手續(xù)的，次月起不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員到達(dá)規(guī)定退休年齡時，不具備辦理退休和按月享受養(yǎng)老待遇條件的，自次月起中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
5.延長繳費(fèi)辦法
本市戶籍參保人員在到達(dá)國家規(guī)定退休年齡后，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定辦理延長職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)的，延長期間可繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不需辦理延長繳費(fèi)手續(xù)，并繼續(xù)享受在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足且一次性補(bǔ)繳有困難的人員，經(jīng)本人申請，可以按選定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類型及相應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以本市上年職工月平均工資為基數(shù)（選擇住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，以本市上年職工月平均工資的60%為基數(shù)），按月延續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定年限。延繳人員在按月延繳期間享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，達(dá)到規(guī)定年限后，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。延繳人員在延繳期間有條件補(bǔ)繳的，也可申請中止延繳，按辦理退休手續(xù)時本市上年職工月平均工資為基數(shù)一次性按規(guī)定補(bǔ)繳余下部分的年限。
6.退休醫(yī)保待遇類型變更
退休時已選擇住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，可以一次性將待遇類型變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。根據(jù)選擇退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時的本市上年職工月平均工資為基數(shù)，按當(dāng)時的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算與原已補(bǔ)繳額度的差額，一次性補(bǔ)繳后，從補(bǔ)繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其個人帳戶資金按一次性補(bǔ)繳時的基數(shù)根據(jù)規(guī)定計(jì)入。
五、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理
（一）就醫(yī)管理
參保人員就醫(yī)、購藥、特殊病種治療、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地定點(diǎn)、家庭病床、零星報(bào)銷等管理辦法實(shí)行全市統(tǒng)一，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）實(shí)行市區(qū)和各縣（市）互認(rèn)，可以出具轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備特殊病種治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市勞動保障行政部門統(tǒng)一公布。參保人員憑本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)購藥。
參保人員因治療需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，按有關(guān)規(guī)定辦理核準(zhǔn)手續(xù)后，可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。參保人員可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的醫(yī)院范圍為我國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員住院期間因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)設(shè)備需到院外檢查、治療的，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
（二）醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，及在定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬于個人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的，由就醫(yī)所屬地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)單位管轄范圍與定點(diǎn)單位結(jié)算；屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（包括按規(guī)定由個人自付、自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人員辦理結(jié)算。本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施前，參保人員的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算仍按參保地規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括：個人自費(fèi)、個人自付、個人自負(fù)及個人承擔(dān)4個部分。
個人自費(fèi)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用及《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的限定支付費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用。
個人自付：指屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍但先由個人支付一定比例的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外地就醫(yī)個人自付一定比例的費(fèi)用；
個人自負(fù)：指門診自負(fù)段、住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個人支付的費(fèi)用；
個人承擔(dān)：指超過門診自負(fù)段或住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由個人按比例支付的費(fèi)用，及特殊病種治療由個人按比例支付的費(fèi)用，院外檢查（治療）個人按比例支付的費(fèi)用。
（三）大市內(nèi)異地就醫(yī)管理
本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷在全市區(qū)域內(nèi)實(shí)行屬地化管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由居住地（就醫(yī)地）的市級和縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市級統(tǒng)籌相關(guān)政策，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷等日常管理工作，并根據(jù)就醫(yī)人員參保關(guān)系所屬，在各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行資金往來結(jié)算，具體辦法在《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結(jié)算辦法》中明確。定點(diǎn)單位管理辦法、醫(yī)療費(fèi)稽核管理辦法、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法等相關(guān)配套辦法未統(tǒng)一前，暫按就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施前暫不實(shí)行屬地化管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)審核、稽查、結(jié)算和零星報(bào)銷等仍按參保地規(guī)定執(zhí)行。
六、其他
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度指每年的5月1日至次年4月30日。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結(jié)算辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用管理辦法等配套文件另行制定。
（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)原有關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
（四）本實(shí)施意見自2011年5月1日起施行，其中醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算“一卡通”實(shí)施時間另行確定。2011年5月1日至“一卡通”實(shí)施前，參保人員在全市范圍內(nèi)跨區(qū)域就醫(yī)的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)仍按原渠道申請零星報(bào)銷。
（五）寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施意見另行制定。
（六）各縣（市）勞動保障部門根據(jù)本實(shí)施意見制定具體的實(shí)施辦法，并報(bào)寧波市勞動和社會保障局備案。
（七）本實(shí)施意見由寧波市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
寧波市勞動和社會保障局
二○一○年十二月二十三日