國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》(2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(2016修訂版）。
1.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難?②疲勞乏力?③咳嗽?④少尿?⑤胃腸道癥狀。?
2.體征：①心臟增大?②心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律?③肺部啰音?④靜脈壓增高?⑤肝腫大或腹水?⑥水腫。?
3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP升高。?
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病編碼。?
2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。?
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。?
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治?、甲功三項、尿蛋白肌酐比值?
（3）胸片、心電圖、心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目
動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、心肺運(yùn)動試驗、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》(2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(2016修訂版）。
1．一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。
2.針對病因和誘因的治療：①病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。
3.糾正心衰的藥物治療：?
①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。
②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。
③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。
④出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥物治療后仍有嚴(yán)重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。
⑤嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。
⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。
⑦其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。?
4.心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。?
5.其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
（七）選擇用藥。
?????本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。
1．利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng)。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。
2．急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物降低心臟前、后負(fù)荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。
3．正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg/（kg·min）］應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動脈、促進(jìn)利尿的作用，大劑量［>5μg/（kg·min）］應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅可以促進(jìn)心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，同時有一定降低肺動脈壓的作用。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。?
1.癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。
2.生命體征穩(wěn)定。?
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。?
4.?惡性心律失常得以控制。
5.?停用靜脈用藥。
6.原發(fā)病得到有效控制。?
（九）變異及原因分析。
1.?病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。
2.?病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
3.合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾或血液透析。?
4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
5.合并嚴(yán)重感染不易控制者。?
6.等待外科手術(shù)。
7.右心衰竭為主者。
二、充血性心力衰竭臨床路徑表單
適用對象：第一診斷充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
患者姓名?????????????性別????年齡????????門診號?????????住院號??????????
住院日期???????年??月??日???出院日期??????年??月???日??標(biāo)準(zhǔn)住院日??11-14?天
?
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時間
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到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)
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到達(dá)急診科30～120分鐘
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主
要
診
療
工
作
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□?生命體征監(jiān)測
□?完成病史采集與體格檢查
□?描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價
□?進(jìn)行急診抽血化驗檢查
□?急性左心衰的初步診斷和病情判斷
□?向患者家屬交代病情
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□?心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診
□?依據(jù)化驗和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷
□?搶救治療方案的制定和實施
□?進(jìn)一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖
□?搶救效果的初步判斷
□?盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療
□?向患者家屬再次交代病情
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑:
□?持續(xù)心電監(jiān)測
□?無創(chuàng)血壓監(jiān)測
□?血氧飽和度監(jiān)測
□?吸氧（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□?描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□?血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物標(biāo)志物（BNP或NT-proBNP）、凝血功能
□?建立靜脈輸液通路（必要時行深靜脈穿刺）
□?靜脈注射嗎啡3～5mg（呼吸急促而意識清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾病）
□?靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米
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長期醫(yī)囑:
□?心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□?特級護(hù)理
□?重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）
□?吸氧（必要時）
□?記錄出入量、體重
□?口服襻利尿劑
□?口服補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）
□?口服ACEI/ARB?（無禁忌證者）
□?口服β受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量）
□?口服地高辛（無禁忌證者）
臨時醫(yī)囑：
□?收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴(kuò)張劑
□?再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者，收縮壓<90mmHg慎用）
□?靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用）
□?收縮壓<90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用)
□?靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速房顫者）
□?喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿
□?必要時導(dǎo)尿
□?拍床旁Ｘ線胸片
□?做床旁超聲心動圖
□?糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因:
1.
2.
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□無??□有，原因:
1.
2.
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
活
動
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□?病史詢問和體格檢查
□?完成住院病歷書寫
□?安排相應(yīng)檢查
□?上級醫(yī)師查房
□?完善治療方案
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
□?病情的觀察和動態(tài)評價
□?變異情況的判斷及與其他路徑的銜接
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
□?對各項化驗檢查的綜合分析
□?根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□?復(fù)查電解質(zhì)等
□?變異情況的判斷及與其他路徑的銜接
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成三級醫(yī)師查房記錄
□?根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□?復(fù)查電解質(zhì)等
□?變異情況的判斷及與其他路徑的銜接
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑:
□?心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□?特級護(hù)理
□?重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□?低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）
□?吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機(jī)）
□?臥床
□?測體重
□?記錄24小時出入量、體重
□?口服或靜脈利尿劑
□?口服補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?口服螺內(nèi)酯
□?口服地高辛（無禁忌證者）
□?口服ACEI/ARB（無禁忌證者）?
□?口服β受體阻斷劑（無禁忌證者）
□?收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥
□?靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）
□?若收縮壓＜90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用)
□?喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿
□?靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫
臨時醫(yī)囑：
□?開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等
□?復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線片等
□?血管活性藥物的劑量調(diào)整
□?補(bǔ)鉀藥（低血鉀）
□?補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）
□?碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）
□?血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測
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長期醫(yī)囑:
□?心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□?特級護(hù)理
□?重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□?低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）
□?吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機(jī)）
□?根據(jù)病情臥床或床旁活動
□?測體重
□?記錄24小時出入量、體重
□?口服或靜脈利尿劑
□?口服補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?口服螺內(nèi)酯
□?口服地高辛（無禁忌證者）
□?口服ACEI/ARB
□?口服β受體阻斷劑
□?收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥
□?靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）
□?若收縮壓＜90mmHg 則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用)
□?喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿
臨時醫(yī)囑：
□?復(fù)查床旁胸片(酌情)
□?完成常規(guī)化驗檢查
□?復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?
□?用藥調(diào)整
□?補(bǔ)鉀藥（低血鉀）
□?補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）
□?碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）
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長期醫(yī)囑:
□?心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□?特級護(hù)理
□?重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□?低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）
□?吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機(jī)）
□?根據(jù)病情臥床或床旁活動
□?測體重
□?記錄24小時出入量、體重
□?口服或靜脈利尿劑
□?口服補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?口服螺內(nèi)酯
□?口服地高辛（無禁忌證者）
□?口服ACEI/ARB
□?口服β受體阻斷劑
□?收縮壓> 110 mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90 ~110 mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥
□?靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）
□?若收縮壓＜90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用)
□?喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿
臨時醫(yī)囑：
□?復(fù)查床旁胸片(酌情)
□?復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?
□?用藥調(diào)整
□?補(bǔ)鉀藥（低血鉀）
□?補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）
□?碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因:
1.
2.
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□無??□有，原因:
1.
2.
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□無??□有，原因:
1.
2.
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4～5天
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住院第6～9天
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住院第11～14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?進(jìn)一步穩(wěn)定病情
□?根據(jù)病情調(diào)整診療方案
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
□?根據(jù)病情調(diào)整治療方案
□?心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查
□?病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房
□?對病因不明者進(jìn)行明確心力衰竭病因所需的檢查
□?可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T
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□?通知患者和家屬
□?通知住院處
□?向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期
□?完成病歷書寫
□?將出院記錄副本交給患者
□?如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
□?可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑:
□?心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□?一級護(hù)理
□?吸氧（必要時）
□?重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）
□?普食
□?床旁活動
□?測體重
□?記錄24小時出入量、體重
□?口服利尿劑
□?口服補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?口服螺內(nèi)酯
□?口服地高辛（無禁忌證者）
□?口服ACEI/ARB（無禁忌證者）
□?口服β受體阻斷劑（無禁忌證者）
□?靜脈擴(kuò)血管藥
臨時醫(yī)囑：
□?復(fù)查床旁胸片(酌情)
□?復(fù)查電解質(zhì)等
□?追加利尿劑（必要時）
□?補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?擴(kuò)血管藥（必要時）
□?升壓藥（必要時）
□?糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
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長期醫(yī)囑：
□?心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□?二級護(hù)理
□?床旁活動
□?普食
□?測體重
□?記錄24小時出入量、體重
□?口服利尿劑
□?口服補(bǔ)鉀藥（必要時）
□?口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）
□?口服地高辛（無禁忌證者）
□?口服ACEI/ARB（無禁忌證者）
□?口服β受體阻斷劑（無禁忌證者）
臨時醫(yī)囑：
□?心臟遠(yuǎn)達(dá)片
□?超聲心動圖
□?動態(tài)心電圖
□?病因相關(guān)的檢查
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出院醫(yī)囑：
□?注意事項
□?出院帶藥
□?門診隨診
?
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病情變異記錄
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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醫(yī)師簽名
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