各市（州）醫(yī)療保障局、長白山管委會醫(yī)療保障局、梅河口市醫(yī)療保障局：
??? 為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品外配處方管理，保障參保人合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86 號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方外配服務(wù)
??? （一）藥品配備與外配處方服務(wù)
??? 各地醫(yī)保部門要推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方管理主體責(zé)任、配備診療所需藥品、優(yōu)化目錄庫管理，確保醫(yī)?；颊唛_方有藥可選，不得因病組、病種費(fèi)用限額讓患者院外購藥或自備藥品。若暫時缺藥但患者確需使用，要提供外配處方服務(wù)并加強(qiáng)管理，建立健全外配處方管理制度，明確責(zé)任部門與責(zé)任人，保證處方規(guī)范開具與管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方須符合《處方管理辦法》《長期處方管理規(guī)范（試行）》有關(guān)用量、醫(yī)師資格等規(guī)定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)導(dǎo)致統(tǒng)籌基金損失的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，醫(yī)保部門將追回?fù)p失金額，并視情節(jié)給予行政處罰或移交。
??? （二）?電子處方與紙質(zhì)處方管理
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺提供處方外配服務(wù)，并支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方，方便老年參保人等持紙質(zhì)處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
??? 暫不具備電子處方流轉(zhuǎn)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。紙質(zhì)處方要按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和格式印制，前記部分要連續(xù)編號，保證編號的唯一性、對應(yīng)性和可識別性。?
??? （三）處方留存與信息報送
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將涉及參保人的所有外配處方（紙質(zhì)處方復(fù)印）留存?zhèn)洳椋４嫫谙?2 年。定期分析外配處方情況，對醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范處方行為予以提醒、批評教育。若發(fā)現(xiàn)參保人冒名、重復(fù)、超量開藥或利用醫(yī)保轉(zhuǎn)賣藥品，應(yīng)及時向醫(yī)保部門舉報并配合調(diào)查處理。
??? （四）加強(qiáng)“雙通道藥品”外配處方管理
??? “雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對“雙通道藥品”應(yīng)配盡配。因診療需要或患者主動要求使用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備的“雙通道藥品”，應(yīng)由該機(jī)構(gòu)“雙通道藥品”責(zé)任醫(yī)師開具處方，并通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺提供處方外配服務(wù)。非“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非“雙通道藥品”責(zé)任醫(yī)師不得為“雙通道藥品”保障對象開具“雙通道藥品”處方。
??? 二、加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店外配處方管理 ?
??? （一）處方審核與調(diào)劑
??? 定點(diǎn)零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時，須認(rèn)真核查處方的真實(shí)性，杜絕虛假處方；確認(rèn)合法性，確保其符合醫(yī)療與醫(yī)保相關(guān)規(guī)定；檢查規(guī)范性，保證處方書寫和開具符合標(biāo)準(zhǔn)；要仔細(xì)核準(zhǔn)用藥信息，重點(diǎn)核對用藥與臨床診斷是否相符，用藥劑量是否符合規(guī)定等；關(guān)注處方有效期及參保人信息的準(zhǔn)確性；嚴(yán)格按照處方所列藥品進(jìn)行調(diào)劑，不得擅自更改處方內(nèi)容；對于特殊管理藥品，要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和調(diào)劑；發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑處方線索。
??? （二）電子處方與紙質(zhì)處方管理
??? 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配電子處方并存檔。參保人使用紙質(zhì)處方的，定點(diǎn)零售藥店核驗(yàn)調(diào)劑后按規(guī)定留存2年，并定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查。
??? （三）藥品追溯與管理
??? 定點(diǎn)零售藥店須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，在藥品采購入庫、調(diào)配外配處方時，要采集上傳藥品追溯碼信息，做到有碼則采、應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃，要確保藥品“來源可查、去向可追”。定點(diǎn)零售藥店要建立健全藥品“進(jìn)銷存”等管理制度，“進(jìn)銷存”管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺對接，并按時準(zhǔn)確上傳所有經(jīng)營品種的購進(jìn)、庫存、銷售明細(xì)等信息，做到賬賬相符、賬實(shí)相符。
??? （四）加強(qiáng)“雙通道藥品”外配處方調(diào)配管理
??? “雙通道藥品”定點(diǎn)零售藥店為“雙通道藥品”保障對象調(diào)配“雙通道藥品”時，須通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺下載“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)的外配電子處方，不接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方。若“雙通道藥品”由非“雙通道藥品”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
??? 三、強(qiáng)化醫(yī)保藥品外配處方流轉(zhuǎn)管理
??? （一）統(tǒng)籌基金支付范圍
??? 定點(diǎn)零售藥店憑本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，原則上不接受本統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方。在異地就醫(yī)、病情緊急等特殊情形下，外統(tǒng)籌區(qū)二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺開具的電子處方可納入支付范圍，定點(diǎn)零售藥店須做好登記備案備查，防止冒名頂替使用處方情況發(fā)生。
??? （二）協(xié)議管理與責(zé)任落實(shí)
??? 各地醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)《吉林省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本》等要求，將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入?yún)f(xié)議管理，并壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保處方管理小組，明確責(zé)任人，確保外配處方的開具、審核、調(diào)配和結(jié)算等環(huán)節(jié)有專人負(fù)責(zé)，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，定期對醫(yī)保處方管理工作進(jìn)行指導(dǎo)評估。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)外配處方日常審核，定期組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店外配處方之間“對賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，要按照規(guī)定進(jìn)行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機(jī)關(guān)。?
??? （三）完善信息系統(tǒng)功能
??? 省醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺完善全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用功能，逐步實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展電子處方流轉(zhuǎn)的事前提醒及預(yù)警功能，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前要預(yù)審并遵從提醒結(jié)果。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用，對違規(guī)費(fèi)用及時拒付。各地要對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回。
??? 四、加強(qiáng)醫(yī)保外配處方使用監(jiān)督管理?
??? （一）專項(xiàng)檢查范圍與重點(diǎn)
??? 各地醫(yī)保部門要將檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保工作范圍。2024 年 12 月底前，重點(diǎn)針對“雙通道藥品”、門診慢特病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機(jī)制開方藥品，以及其他金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險高的開方藥品開展專門檢查。檢查時要充分依托大數(shù)據(jù)分析，做到外配處方使用量大的必查、單個處方開藥劑量過大的必查、同一參保人重復(fù)超量開藥的必查、單一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方開方過多的必查、重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。
??? （二）檢查方式與工作要求
??? 檢查發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違法違規(guī)問題，要依法快速調(diào)查和處理，提高執(zhí)法效率，形成有力震懾。同時，支持各地根據(jù)實(shí)際情況探索調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇，從源頭上遏制欺詐騙保行為。
??? 2024年12月底前，對各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備電子處方流轉(zhuǎn)條件、未按要求與醫(yī)保部門追溯碼和“進(jìn)銷存”接口對接并上傳數(shù)據(jù)的，可采取暫停結(jié)算、中止協(xié)議等方式限期整改，對拒不整改的要解除協(xié)議管理。自2025年1月1日起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺提供處方外配服務(wù)，定點(diǎn)零售藥店要通過全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺下載電子處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過 3 個月。
??? 各級醫(yī)保部門要切實(shí)提高政治站位、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成內(nèi)部高效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。全面細(xì)致分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門，保障工作落實(shí)。同時，加大政策宣傳和培訓(xùn)力度，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理外配處方，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益和維護(hù)基金安全。工作中遇有重大情況及時向省醫(yī)保局報告。
吉林省醫(yī)療保障局辦公室
2024年11月18日