各市、縣（區(qū)）人民政府，省政府各部門：
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就建立健全我省職工醫(yī)保門診共濟保障機制提出以下意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會以及習近平總書記視察江西重要講話精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我省醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。
（二）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，在國家整體制度設計的框架內(nèi)，全省門診共濟保障政策實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，動態(tài)調(diào)整。
二、主要措施
（三）增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。2023年1月1日起，全面建成覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度，一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元；政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機構(gòu)等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。門診統(tǒng)籌基金按照國家和我省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。
省級醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門將根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和全省醫(yī)?；鸪惺苣芰?，對普通門診統(tǒng)籌待遇實行動態(tài)調(diào)整，并做好與住院費用支付政策的銜接，不斷完善門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┕芾恚瑢⒉糠种委熤芷陂L、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
（四）改進個人賬戶計入辦法。2023年1月1日起，調(diào)整個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為根據(jù)本意見實施改革當年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶在主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用的基礎上，2023年底前，實現(xiàn)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，允許個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。
（六）加強監(jiān)督管理。完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，強化醫(yī)保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。加快與全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺對接，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（七）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品。
三、組織實施
（八）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各地要高度重視，切實加強領(lǐng)導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。省醫(yī)保局、省財政廳要會同相關(guān)部門加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動，形成合力。
（九）積極穩(wěn)妥推進。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本實施意見的要求，在2022年6月30日前制定實施細則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進一步規(guī)范政策標準，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施。
（十）注重宣傳引導。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
2021年12月30日