各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障局，相關(guān)功能園區(qū)醫(yī)療保障部門：
??? 為推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，根據(jù)寧波市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于印發(fā)<寧波市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案>的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕32號(hào)）文件精神，制定《寧波市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
寧波市醫(yī)療保障局
2019年11月14日
寧波市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則
??? 根據(jù)寧波市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于印發(fā)<寧波市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案>的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕32號(hào)）文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 一、統(tǒng)一參保登記
??? （一）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。適時(shí)將機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員納入兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施范圍，具體辦法另行制定。
??? （二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系在寧波市但生育保險(xiǎn)參保關(guān)系不在寧波市的用人單位及其參保人員，應(yīng)按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地一并參加寧波市的生育保險(xiǎn)，辦理兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保登記。
??? 二、統(tǒng)一基金征繳和管理
??? （三）兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定實(shí)行統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一征繳（含補(bǔ)繳）、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。合并實(shí)施后，用人單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為合并實(shí)施前兩項(xiàng)保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員按合并實(shí)施前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率執(zhí)行。
??? 用人單位因各種原因?yàn)閰⒈Ｈ藛T補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或用人單位在職職工中斷醫(yī)保參保后辦理補(bǔ)繳時(shí)，按合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)繳。
參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，因醫(yī)保繳費(fèi)年限不符合規(guī)定條件而一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳費(fèi)率不包括合并實(shí)施前的職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。
??? （四）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出二級(jí)科目，并下設(shè)生育醫(yī)療費(fèi)支出和生育津貼支出進(jìn)行明細(xì)核算。流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、正常陰道分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器開腹取環(huán)術(shù)或經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算費(fèi)用列入生育醫(yī)療費(fèi)支出明細(xì)核算。
??? 各地在2019年底前將生育保險(xiǎn)結(jié)余基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用，嚴(yán)禁擠占挪用，以防止基金流失。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前的欠費(fèi)，仍按原有科目征繳。各地要建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。
??? 三、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理
??? （五）執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄。
??? （六）生育醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)規(guī)定。合并實(shí)施前已分別簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在續(xù)簽協(xié)議時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??? 四、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)
??? （七）兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。各地要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，同時(shí)完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
??? （八）按照“最多跑一次”改革要求，各地要利用現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)控和審核，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入智能審核監(jiān)管范圍。
??? 五、統(tǒng)一全市生育保險(xiǎn)待遇
??? （九）生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，參保人員享受生育保險(xiǎn)待遇的條件按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? （十）生育津貼根據(jù)國家、省規(guī)定的生育產(chǎn)假、計(jì)劃生育手術(shù)休假的天數(shù)，按照職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。所在用人單位無上年度職工月平均繳費(fèi)工資的，采用當(dāng)年度職工月平均繳費(fèi)工資。計(jì)發(fā)公式如下：
生育津貼=職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。
??? 享受生育津貼的參保人員同時(shí)享受生育補(bǔ)貼，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，費(fèi)用列入生育津貼支出。生育補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：生育分娩（含7個(gè)月以上的終止妊娠）的補(bǔ)貼1500元，實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)（指放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等）的補(bǔ)貼300元。
??? （十一）生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)按照《浙江省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體如下：
??? 1.產(chǎn)假：生育享受產(chǎn)假128天（含獎(jiǎng)勵(lì)假30天）；難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。
??? 2.流產(chǎn)假：懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的享受產(chǎn)假15天；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的享受產(chǎn)假42天。懷孕滿7個(gè)月早產(chǎn)、引產(chǎn)以及超期分娩的，按正常分娩享受產(chǎn)假天數(shù)。
??? 3.計(jì)劃生育手術(shù)休假：（1）放置宮內(nèi)節(jié)育器的休2天；（2）取宮內(nèi)節(jié)育器的休1天；（3）輸精管結(jié)扎（吻合）的休7天；（4）單純輸卵管結(jié)扎（吻合）的休21天；（5）產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管的按產(chǎn)假另加14天假期。
??? 流產(chǎn)同時(shí)合并其他計(jì)劃生育手術(shù)的，計(jì)發(fā)生育津貼的休假天數(shù)合并計(jì)算。
??? （十二）生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用,以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
??? 生育的醫(yī)療費(fèi)用是指因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??? 計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
??? 參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金和家庭共濟(jì)賬戶資金支付。
??? 參保人員在寧波市外生育的醫(yī)療費(fèi)按照定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)享受，不享受生育補(bǔ)貼。定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：正常陰道分娩3700元、陰道助產(chǎn)術(shù)4350元、剖宮產(chǎn)術(shù)5100元。定額補(bǔ)償費(fèi)用納入生育醫(yī)療費(fèi)支出。
??? （十三）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及享受本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員不享受生育津貼和生育補(bǔ)貼。
??? 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位在職職工的未就業(yè)配偶（下稱未就業(yè)配偶）按照定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼和生育補(bǔ)貼。生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照本實(shí)施細(xì)則第（十二）條執(zhí)行。
??? 六、待遇結(jié)算方式
??? （十四）參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育（包括產(chǎn)前檢查）、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算辦法與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，憑本人社會(huì)保障卡到醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)生育和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算應(yīng)核對(duì)參保人員身份類別，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。
??? 未就業(yè)配偶以及在寧波市外生育的參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)由用人單位（靈活就業(yè)人員由本人）持《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》及相關(guān)生育就醫(yī)材料，按基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷辦法向?qū)幉ㄊ袃?nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)償。
??? （十五）參保人員產(chǎn)假期間由用人單位按生育保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定預(yù)發(fā)生育津貼。產(chǎn)假期滿后的次月，由用人單位向女職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過浙江政務(wù)網(wǎng)、“浙里辦App”申請(qǐng)待遇支付。產(chǎn)假期間，女職工因個(gè)人意愿主動(dòng)要求解除勞動(dòng)關(guān)系的，按實(shí)際休假天數(shù)享受生育津貼。
??? （十六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算參保人員生育（含產(chǎn)前檢查）、計(jì)劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。
??? 七、其他
??? （十七）2019年11月1日起，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保登記；12月1日起稅務(wù)部門按照合并實(shí)施前兩項(xiàng)保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和一并征繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2020年1月1日起，符合職工基本醫(yī)療待遇享受條件的參保人員生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。其中醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系在寧波市但生育保險(xiǎn)參保關(guān)系不在寧波市的參保人員，自2020年1月1日起在寧波市實(shí)行兩項(xiàng)保險(xiǎn)一并征繳并享受生育保險(xiǎn)待遇。
??? （十八）2020年1月1日之后生育的用人單位在職職工在2020年1月1日之前已發(fā)生的本次生育的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按每月100元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性定額補(bǔ)助。補(bǔ)助月份數(shù)按生育時(shí)間倒推計(jì)算，最長不超過8個(gè)月，一次性定額補(bǔ)助費(fèi)用列入生育津貼支出。
??? （十九）2020年1月1日之前生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)，且符合原生育保險(xiǎn)待遇享受條件的用人單位在職職工，應(yīng)在2020年12月31日前按原生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系所在的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇。