各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局，各開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門，市醫(yī)療保障基金管理中心：
????現(xiàn)將《合肥市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實。
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2019年6月28日???????
合肥市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)
實施方案
?? 為進一步加強我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推進醫(yī)保信用體系建設(shè)，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號）、《關(guān)于開展省級基金監(jiān)管“兩試點一示范”申報工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕44號）等文件要求，結(jié)合我市工作實際，制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
?? 積極探索醫(yī)保監(jiān)督信用體系建設(shè)路徑，完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系，進一步規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的醫(yī)保行為，牢固樹立誠實守信的服務(wù)理念，形成守信激勵和失信懲戒機制，建立體系完整、運行高效、監(jiān)管有力的醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系，展示“信用醫(yī)?！绷己眯蜗?，努力打造全省示范樣本，充分發(fā)揮示范效應(yīng)。
二、工作任務(wù)
（一）加強制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩己撕歪t(yī)療機構(gòu)考核評價、醫(yī)保醫(yī)師積分管理、醫(yī)保“黑名單”等制度，形成完善的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度體系，促進醫(yī)?；鹨?guī)范合理使用。
（二）歸集信用數(shù)據(jù)。建設(shè)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等信用記錄模塊。將定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師履行定點管理協(xié)議情況，納入信用等級評價；對騙取醫(yī)保基金的參保人員記錄在案，為信用等級評定提供依據(jù)。
（三）建立指標(biāo)體系。明確信用體系建設(shè)信息采集、公開方法、公布運用、考評管理等管理制度標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)、分值等要求，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護醫(yī)?；疬\行安全。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的考核評價，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作掛鉤。
（四）公布失信行為。將欺詐騙保行為納入合肥市信用管理體系，依托合肥市公共信用信息共享平臺（信用合肥），依法及時公開失信主體相關(guān)信息、違規(guī)行為、行政處罰等有關(guān)情況，加大曝光力度，教育警示定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定。
（五）實施聯(lián)合懲戒。通過多種途徑增加檢查和巡查頻次，全面整治定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的違法違規(guī)行為，采取懲罰性核減、責(zé)令定期報告、新聞曝光、取消資格和列入“黑名單”等措施加強重點監(jiān)管，實施聯(lián)合懲戒，提高失信成本，形成“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。
（六）推進行業(yè)自律。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，簽訂醫(yī)保誠信服務(wù)承諾書，對自身的信用狀況、申請材料的真實性及有效性、違約失信后將自愿接受約束和懲戒做出書面承諾，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。
（七）建立長效機制。以開展打擊欺詐騙保專項治理為契機，以定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員為主要檢查對象，扎實地開展智能審核、現(xiàn)場檢查、飛行檢查等常態(tài)化檢查，以解決人民群眾看病難、看病貴、看病煩問題為導(dǎo)向，認(rèn)真歸納醫(yī)保違法違規(guī)行為特點及規(guī)律，從建機制、定規(guī)則和提效能三個方面不斷努力，建立健全基金監(jiān)管長效機制。
三、工作步驟
（一）準(zhǔn)備階段（2019年6月底前）。立足實際，制定我市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)實施方案，明確工作目標(biāo)、方法、步驟和要求；
（二）啟動階段（2019年7月-2020年6月）。啟動信用體系建設(shè)工作，建立、健全醫(yī)?；鸢踩己恕⑨t(yī)療機構(gòu)考核評價、醫(yī)保醫(yī)師積分管理、醫(yī)?！昂诿麊巍钡戎贫?。
（三）實施階段（2020年6月—2021年4月）。全面推進信用數(shù)據(jù)信息采集、基礎(chǔ)資料完善、信用信息發(fā)布、行業(yè)誠信建設(shè)、聯(lián)合懲戒實施等重點工作，系統(tǒng)梳理全市醫(yī)保信用體系建設(shè)存在的問題，切實抓好薄弱環(huán)節(jié)的整改落實，確保試點取得實效。
（四）提高階段（2021年5月—6月）。進一步完善醫(yī)保信用體系建設(shè)相關(guān)制度，全面建成全市醫(yī)保信用體系，嚴(yán)格按照相關(guān)制度要求，規(guī)范工作運行機制，營造誠實、自律、守信、互信的醫(yī)保信用環(huán)境。
四、工作要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。成立市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)處室及經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對全市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)。堅持因地制宜、突出重點、創(chuàng)新求實的原則，采取有力措施，精心組織安排，形成一級抓一級、層層抓落實的工作格局。
（二）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行為。重視和加強醫(yī)保信用體系建設(shè)工作，將此項工作作為加強基金監(jiān)督的重要抓手，嚴(yán)格按照信用體系建設(shè)制度和標(biāo)準(zhǔn)的要求，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的醫(yī)保行為，不斷強化誠信意識，規(guī)范自律行為。
（三）創(chuàng)新方式，加強監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，綜合運用智能監(jiān)控等手段加大對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度。充分運用提醒、告誡、通報、座談等多種方式，將政府監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督有機結(jié)合起來，達(dá)到懲處少數(shù)、教育多數(shù)的效果。
（四）加強宣傳，營造氛圍。充分利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、廣播、電視等媒體以及公共交通工具宣傳醫(yī)保政策，曝光典型案例，強化輿論引導(dǎo)，進一步增強定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的誠信意識，積極營造“守信光榮，失信可恥”的輿論氛圍。
??各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要按照本實施方案要求，積極推進本地區(qū)醫(yī)保信用體系建設(shè)工作，并及時向市局報送相關(guān)材料。
??聯(lián)系人：張??；聯(lián)系電話：63531021；電子郵箱：1324608155@qq.com。