莆醫(yī)保綜〔2019〕100號(hào)
市醫(yī)保中心，各縣（區(qū)、管委會(huì)）醫(yī)保分局、財(cái)政局、衛(wèi)健局（社會(huì)事務(wù)局）、市場(chǎng)監(jiān)管局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）和《福建省醫(yī)保局 福建省財(cái)政廳 福建省衛(wèi)生健康委 福建省藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩醫(yī)?！?019〕79號(hào)）精神，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善“兩病”患者門診用藥保障有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、保障內(nèi)容
?。ㄒ唬┍Ｕ蠈?duì)象。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、采取藥物治療的高血壓、糖尿病患者。
?。ǘ┯盟幏秶！皟刹 被颊唛T診降血壓和降血糖藥物范圍，執(zhí)行國(guó)家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中采購(gòu)中選藥品。
?。ㄈ┍Ｕ纤健２扇∫蚤T診特殊病種為主、普通門診統(tǒng)籌為輔的政策措施，保障“兩病”患者門診用藥需求。
1.門診特殊病種。“兩病”門診特殊病種不設(shè)起付線，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例為90%，在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例為80%，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例為55%，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例從40%調(diào)整為50%；原年度封頂線不變，執(zhí)行到2019年12月，從2020年1月1日起年度封頂線調(diào)整為4000元。
2.普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌，包括“兩病”在內(nèi)的普通門診，在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，下同）就診，不設(shè)起付線，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例為60％，單次封頂線為35元，每人年封頂線400元（含村級(jí)50元）不變；在村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例從40%調(diào)整為50％，單次封頂線為15元，每人年封頂線50元不變。
二、完善配套措施
（一）調(diào)整完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一安排，結(jié)合我省藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整工作和我市醫(yī)?；鹗罩闆r，及時(shí)調(diào)整完善高血壓、糖尿病用藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。屬于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)中選藥品及同通用名藥品，在試點(diǎn)期間醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照閩醫(yī)保〔2019〕39號(hào)要求執(zhí)行。
?。ǘ┍Ｕ纤幤饭?yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用?！皟刹 被颊咴陂T診就診時(shí)醫(yī)師可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)門診處方用量，一次可開具2個(gè)月的處方用量，門診醫(yī)師可根據(jù)患者的要求提供紙質(zhì)處方箋，方便患者用藥需求。
（三）規(guī)范管理服務(wù)。市醫(yī)保中心要將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，不斷完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；優(yōu)化門診特殊病種登記流程，將“兩病”特殊病種認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便特殊病種登記；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹 被颊唛T診特殊病種在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行即時(shí)刷卡結(jié)算。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。
三、相關(guān)工作要求
?。ㄒ唬┐_保政策待遇落實(shí)。各單位要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，認(rèn)真做好與現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹 遍T診特殊病種和普通門診統(tǒng)籌待遇的銜接，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)，不斷完善“兩病”門診“一站式”即時(shí)刷卡結(jié)算服務(wù)，確?！皟刹 遍T診用藥保障政策待遇落實(shí)到位。
?。ǘ┘訌?qiáng)部門協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，密切跟蹤工作進(jìn)展。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用。市場(chǎng)監(jiān)督管理部門必要時(shí)配合上級(jí)部門做好“兩病”用藥一致性評(píng)價(jià)審評(píng)和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
?。ㄈ?qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。開展醫(yī)保智能監(jiān)控，推動(dòng)監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前事中事后并重。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、信用管理等機(jī)制，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)對(duì)門診特殊病種認(rèn)定、重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇、虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)督檢查，減少醫(yī)保基金“跑冒滴漏”，構(gòu)建長(zhǎng)效稽核機(jī)制。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)合監(jiān)管、聯(lián)合調(diào)查、聯(lián)合辦案的機(jī)制，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，持續(xù)打造不敢騙、不能騙的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。
本通知自2019年11月1日起實(shí)施，之前相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。
2019年10月31日????
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