2024年10月17日，宿遷市醫(yī)療保障局印發(fā)了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診慢性病特殊病付費實施細(xì)則》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕35號），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、背景情況
??? 為貫徹落實中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革精神，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號）、《宿遷市基本醫(yī)療保險付費辦法》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號）等文件要求，結(jié)合宿遷市醫(yī)療保險基金運行情況，印發(fā)了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診慢性病特殊病付費實施細(xì)則》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕35號）。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《細(xì)則》共分六章二十六條，包括總則、門診慢特病總額預(yù)算、按人頭付費、按分值付費、監(jiān)督考核、附則。
??? 第一章總則，包括目的依據(jù)、適用對象及范圍，特別明確將高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種在簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用納入按人頭付費，參保人員在簽約醫(yī)療機構(gòu)之外發(fā)生的門診慢特病醫(yī)保費用，實行按分值付費。其他門診慢特病病種，暫按項目付費，并逐步過渡到按分值付費。
??? 第二章門診慢特病總額預(yù)算，明確區(qū)域各門診慢特病病種支出預(yù)算、各按人頭付費病種支出預(yù)算、各門診慢特病病種按分值預(yù)算總額的計算公式，同時對各門診慢特病病種年度預(yù)算總額分別預(yù)留5%作為清算調(diào)節(jié)金，剩余部分平均分配到每月，按月結(jié)算。
??? 第三章按人頭付費，明確慢特病種待遇的參保人員可以選擇具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為其門診慢特病定點就醫(yī)機構(gòu)，年度內(nèi)可以變更一次簽約機構(gòu)。確定各按人頭付費病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度定額標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算清算規(guī)則。
??? 第四章按分值付費，以臨床過程、資源消耗等相似程度為依據(jù)，從手術(shù)操作、內(nèi)科治療、中醫(yī)病種、輔助操作等四個方面對門診慢特病病例進行分類分組，超過15例的可以獨立成組。明確按項目發(fā)生額折算分值的情形。確定按分值付費的衡量點值、結(jié)算點值、結(jié)算清算規(guī)則。
??? 第五章監(jiān)督考核，醫(yī)保部門按年度對提供門診慢特病服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)開展績效考核評價，經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)留季度清算額的5%用于年度績效考核評價。要求各縣（區(qū)）醫(yī)保部門進一步強化門診醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，嚴(yán)肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。
??? 第六章附則，明確執(zhí)行時間。