各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財政局、市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)中心:
根據(jù)《省醫(yī)療保障局財政廳關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(黑醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號)要求,為進(jìn)一步做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作,現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下:
一、提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)
提高財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元,達(dá)到每人每年不低于520元,新增財政補(bǔ)助一半用于提高大病保險保障能力(在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加 15元);中央、省、市縣級財政分別負(fù)擔(dān)312元、124.8元、83.2元。各縣(市、區(qū))財政部門要按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額安排同級財政補(bǔ)助資金,務(wù)必于2019年9月底前將省級下?lián)艿难a(bǔ)助資金和同級財政安排補(bǔ)助資金撥付至同級財政專戶。
提高個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2019年城鄉(xiāng)居民個人(含學(xué)生、兒童)人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元,2020年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定在2019年的基礎(chǔ)上新增20元,達(dá)到每人每年不低于280元。各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門要有序推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)前后的工作銜接,確保年度籌資量化指標(biāo)落實(shí)到位。
二、穩(wěn)步提升待遇保障水平
穩(wěn)步提升基本醫(yī)保待遇水平。各縣(市、區(qū))要用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資新增資金,確?;踞t(yī)保待遇保障到位。全面落實(shí)門診統(tǒng)籌保障政策,統(tǒng)一建立“普通門診統(tǒng)籌+門診慢性病+門診特殊治療”的門診保障層次。我市門診慢性病病種數(shù)量現(xiàn)調(diào)整為19種,原類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕合并為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,支付限額為1000元,原病種乙肝改為慢性肝炎,鑒定標(biāo)準(zhǔn)不變;門診特殊治療全部取消支付限額,計入年度使用統(tǒng)籌金累計額度。
提高大病保險保障功能。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資和待遇水平,2019年,我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資統(tǒng)一確定為每人每年70元,起付線統(tǒng)一確定為1.2萬元,報銷比例為60%,封頂線為30萬元。其中,建檔立卡貧困人口起付線為5000元,報銷比例為65%,不設(shè)封頂線,執(zhí)行日期為2019年1月1日。各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局要配合大病保險承保公司做好政策調(diào)整之后追加補(bǔ)償和賠款追回工作,提供2019年1月至10月之間的系統(tǒng)補(bǔ)償明細(xì)。
規(guī)范大病保險保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策相銜接。原則上對參保居民發(fā)生的符合醫(yī)保三項(xiàng)目錄規(guī)定的住院和門診特殊治療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后個人自付部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,按規(guī)定納入大病保險支付范圍。納入大病保險合規(guī)費(fèi)用具體包括個人起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)保三項(xiàng)目錄乙類個人先行自付部分的費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)三項(xiàng)目錄及醫(yī)用耗材個人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、基本醫(yī)保最高支付限額以上部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。異地急轉(zhuǎn)診及未按規(guī)定轉(zhuǎn)診,個人自付比例提高部分的費(fèi)用不納入大病保險合規(guī)費(fèi)用范圍;醫(yī)用耗材限額以上費(fèi)用不納入大病保險合規(guī)費(fèi)用范圍。
三、完善規(guī)范大病保險管理
各縣(市、區(qū))要在2019年底前按最新籌資標(biāo)準(zhǔn)完成撥付,確保政策、資金、服務(wù)落實(shí)到位。要優(yōu)化基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù),努力實(shí)現(xiàn)與大病保險的“一站式”結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間要加強(qiáng)信息共享,明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限,規(guī)范運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療保障部門報送大病保險數(shù)據(jù),配合開展運(yùn)行監(jiān)測分析。
四、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧硬任務(wù)
2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵之年。各縣(市、區(qū))要切實(shí)肩負(fù)起醫(yī)保扶貧重大政治任務(wù),組織再動員再部署,按照市醫(yī)療保障局印發(fā)的《貫徹落實(shí)<黑龍江省醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案(2018-2020年)>意見》的通知要求,狠抓政策落地見效;按照規(guī)范醫(yī)療保障扶貧工作的要求,狠抓縣域政策統(tǒng)一落地和支付規(guī)范。要確保貧困人口應(yīng)保盡保,強(qiáng)化部門信息共享,加強(qiáng)動態(tài)管理,著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題。要聚焦深度貧困地區(qū)、特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié),充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能,用好中央財政提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平補(bǔ)助資金,提升資金使用效益,增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。2019年,要全面落實(shí)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助政策,年度救助限額內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%,在此基礎(chǔ)上,對個人及家庭自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的,進(jìn)一步加大救助力度,政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于75%。要健全醫(yī)保扶貧管理機(jī)制,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)歸口管理,加強(qiáng)醫(yī)保扶貧運(yùn)行分析。要嚴(yán)格按照現(xiàn)有支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位,不盲目提高標(biāo)準(zhǔn)、吊高胃口,準(zhǔn)確掌握各類兜底保障形式,結(jié)合待遇調(diào)整和新增資金投入,平穩(wěn)納入現(xiàn)行制度框架,防止“福利陷阱”和“待遇懸崖”問題。同時,要著眼促進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施,建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制。
五、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)
各縣(市、區(qū))要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?;鸨O(jiān)管責(zé)任,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。健全舉報獎勵、智能監(jiān)控、誠信管理、責(zé)任追究等監(jiān)管機(jī)制,提升行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理能力,構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?;A(chǔ)管理工作,完善制度和基金運(yùn)行統(tǒng)計分析,健全風(fēng)險預(yù)警與化解機(jī)制,確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
要以便民利民為第一原則優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源,大力推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。著力深化“放管服”改革,簡化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂程序,加強(qiáng)事中事后監(jiān)督,切實(shí)做好基金結(jié)算、清算工作,確保資金及時足額撥付。
要鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。以流動人口和隨遷老人為重點(diǎn),優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程,加快推廣電話、網(wǎng)絡(luò)備案方式,使異地就醫(yī)患者在更多定點(diǎn)醫(yī)院持卡看病、即時結(jié)算。加強(qiáng)就醫(yī)地管理,將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
六、加強(qiáng)組織保障
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度健全完善、治理水平穩(wěn)步提升,關(guān)系千萬參保群眾的切身利益和健康福祉。各縣(市、區(qū))要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),健全工作機(jī)制,嚴(yán)格按照省局、市局統(tǒng)一部署,將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作納入改善民生重點(diǎn)任務(wù),壓茬推進(jìn)落實(shí)落細(xì),確保有關(guān)政策調(diào)整、待遇支付、管理服務(wù)于2019年9月底前落地見效。
各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門要會同當(dāng)?shù)刎斦块T,加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),建立部門之間信息溝通和協(xié)同推進(jìn)機(jī)制,增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特別是財政補(bǔ)助政策解讀和服務(wù)宣傳,及時回應(yīng)社會關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期;要提前做好重要事項(xiàng)風(fēng)險評估,制定輿論引導(dǎo)和應(yīng)對預(yù)案;遇到重大情況,及時報告市醫(yī)療保障局、市財政局。
綏化市醫(yī)療保障局? 綏化市財政局
2019年9月10日