醫(yī)療監(jiān)管變局：準(zhǔn)入監(jiān)管轉(zhuǎn)向動態(tài)監(jiān)管
?? 隨著支付方逐步掌握醫(yī)改的主動權(quán)，醫(yī)療監(jiān)管的方式正日益從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重監(jiān)管。這種監(jiān)管方式的轉(zhuǎn)變一方面提升了政府的管理能力，另一方面也要求市場主體轉(zhuǎn)變思路，重新調(diào)整市場策略。
? 從策略上來看，醫(yī)療監(jiān)管的變革是從支付方式的轉(zhuǎn)變?nèi)胧值?，而這主要是從三個方面來展開的：醫(yī)保支付方式變革、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和藥品支付動態(tài)調(diào)整。
? 首先，醫(yī)保支付方式正在從按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費為輔的復(fù)合型付費方式。隨著今年在全國多個省即將落地的按疾病診斷分組付費（DRGs）模式的展開，未來幾年DRGs付費模式將在全國鋪開，這將較好的控制醫(yī)療費用快速上漲的勢頭。但是在門診領(lǐng)域，DRGs模式并不適合，這就需要依托按人頭付費、按服務(wù)單元付費等模式。
? 不過，除了DRGs已經(jīng)在部分地區(qū)展開之外，其他付費模式還在探索中，按項目付費在未來一段時間仍將占據(jù)主要的付費方式，特別是在門診領(lǐng)域。但監(jiān)管政策的基調(diào)已經(jīng)非常明確，未來隨著更多支付方式的引入，醫(yī)保支付將處于動態(tài)調(diào)整之中，不再像原先的按項目付費那樣長期不變，而且，以按病種付費為主的模式可以適當(dāng)?shù)慕档歪t(yī)療服務(wù)對產(chǎn)品的依賴，有助于醫(yī)藥分開的實施。
? 其次，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管上，采用動態(tài)處方監(jiān)管和醫(yī)保醫(yī)師資格掛鉤的方法。這一方法目前主要是由醫(yī)院的藥師和紀(jì)檢部門來執(zhí)行，將醫(yī)生的醫(yī)保資格和醫(yī)療行為掛鉤，但這更多的屬于行政性的權(quán)宜之計。不過，隨著對醫(yī)療行為監(jiān)管需求的增強，合理用藥系統(tǒng)乃至PBM（藥品福利管理）才能真正成為監(jiān)管的有效工具。以北京朝陽醫(yī)院為代表的一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始使用合理用藥系統(tǒng)來對處方進行前置審核，這一方面滿足了醫(yī)保監(jiān)管的需求，另一方面也是醫(yī)院在藥品加成取消之后的內(nèi)在需求。由于藥品已經(jīng)成為醫(yī)院的成本中心，如果不能控制醫(yī)生的處方行為，醫(yī)院的成本會繼續(xù)快速上升。因此，安裝合理系統(tǒng)，發(fā)揮藥師的作用會是未來幾年的一個大趨勢，而以藥房托管為名重新回到以藥養(yǎng)醫(yī)的老路將將最終迎來政策的打壓。
隨著醫(yī)藥分開的全面展開，未來的監(jiān)管路徑可能是從合理用藥系統(tǒng)入手，逐步推進到醫(yī)院藥房徹底外移這一徹底的醫(yī)藥分開，而在這其中，支付方能擁有高效的監(jiān)管工具將非常關(guān)鍵。
最后，在藥品支付上將采取動態(tài)調(diào)整的方式。由于長期的以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品而非服務(wù)占據(jù)了中國目前醫(yī)療開支的很大一部分。由于藥品集中了大量的利益，醫(yī)保支付在藥品領(lǐng)域的改革尤為重要。一方面，從中央到地方都加快了藥品價格談判的節(jié)奏，特別是藥監(jiān)局也加快了進口新藥的審批，2017版的醫(yī)保目錄出臺也體現(xiàn)了醫(yī)保覆蓋面變寬。表面來看，藥品準(zhǔn)入更為寬松，這對藥企尤為是利好。但另一方面，雖然藥品進入醫(yī)保目錄的進程加快了，但醫(yī)保支付價正成為調(diào)控藥品費用的有力工具。從福建推出的第一個省級的醫(yī)保支付價來看，實時動態(tài)的強監(jiān)管政策模式已經(jīng)非常明確。
無論是醫(yī)保目錄還是藥品采購，并不是進入最后的目錄后就能獲得市場優(yōu)勢的保證，醫(yī)保支付價才是成為最后的調(diào)控手段。醫(yī)保支付價可以決定是否對藥品進行賠付以及賠付的最終價格，而且醫(yī)保支付價格將動態(tài)調(diào)整，這不僅考驗相關(guān)企業(yè)的市場應(yīng)對能力，也將考驗政府的治理能力。在剛開始實施的階段肯定會面臨一些問題和挑戰(zhàn)，但隨著市場各方博弈的深入，也將推動監(jiān)管和市場的成熟。
從總體上來看，醫(yī)療監(jiān)管的持續(xù)加強將深刻的改變當(dāng)前的醫(yī)療市場，尤其是對藥品銷售市場的影響將尤為劇烈。伴隨著對藥品銷售市場的調(diào)整，服務(wù)市場的調(diào)整也將同步進行，但對以門診為主的醫(yī)療行為監(jiān)管的相關(guān)工具還非常缺乏，一旦這類工具逐步成熟，監(jiān)管鏈條將全部打通，而且會是實時動態(tài)監(jiān)控，這將完全改變目前的醫(yī)療市場。